МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

В. М. БАНЩИКОВ, Ц. П. КОРОЛЕНКО, И. В. ДАВЫДОВ

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

(учебное пособие для студентов медицинских институтов)

 

 

 

 

 

Печатается в соответствии с решением Редакционного совета Первого Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова

 

 

 

 

 

 

МОСКВА — 1971


Настоящая книга предлагается в качестве вспомогательного пособия по изучению общей психопатологии для студентов медицинских институтов. Издание такой книги казалось нам необходимым в связи с тем, что в учебных руководствах по психиатрии вопросы общей психопатологии представлены, в основном, в небольшом объеме, не­обходимом для студентов медицинских институтов, не получающих специализации в области психиатрии.

При составлении пособия нами был учтен опыт преподавания психиатрии на фа­культетах 1-го Московского Ордена Ленина и Ордена Трудового Красного Знамени им. И. М. Сеченова и Новосибирского медицинских институтов.

Шесть разделов книги посвящены рассмотрению нарушений в различных сферах психической деятельности. Изложению каждого из разделов предшествуют краткие сведения из области общей психологии. Отдельный раздел касается и методов обсле­дования психически больного.

Авторы старались учесть основные данные современной отечественной и зарубеж­ной литературы по затрагиваемым вопросам.

Редакционный совет I ММИ им. И. М. Сеченова: Проф. М. И. Ку­зин (председатель), проф. Н. А. Преображенский (зам. председателя), проф. Е. М. Вих­ляева, проф. В. В. Ермаков, проф. Г. А. Мелентьева, доц. А. И. Сыченников, доц. Л. В. Метелица, проф. В. Г. Спесивцева, ст. н. сотр. И. В. Орлов, проф. В. В. Мень­щиков, проф. К. Е. Тарасов, проф. В. М. Банщиков, и. о. зав. РИО Л. В. Соломатина, ст. и. сотр. И. Я. Шахтмейстер, проф. В. В. Серов, проф. Л. И. Лосев, проф. Л. В. Ус­пенский.

В. М. БАНЩИКОВ, Ц. П. КОРОЛЕНКО, И. В. ДАВЫДОВ

 

 

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Патология восприятия. 3

Патология эмоциональной сферы.. 41

Патология воли и влечений. 67

Расстройства сознания. 78

Расстройства мышления. 111

Патология интеллектуально-мнестической сферы.. 162

Методы обследования психически больного. 183

РЕКОМЕНДУЕМАЯ   ЛИТЕРАТУРА.. 200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Л-78784             Сдано

в набор 13.VIII.1971

г.             Подписано

к печати 19.Х.1971

Формат 70×108 1/16.

Бум. л. 5,5

Физ. печ. л. 11.

Усл. печ. я. 15,4

Уч.-изд. л. 13,3

Зак. 2590

Тираж 3000 экз.

Цена 1 р. 80 к.

 

Типография, пр. Сапунова, 2.

Патология восприятия

Ощущение представляет собой функцию отражения отдельных качеств предмета. Ощущение тесно связано с соматической сферой. Фи­логенетически и онтогенетически оно является одной из наиболее ран­них функций. Изучение ощущения занимает в настоящее время большое место в психологии. Что касается психопатологии, то в ней исследова­нию ощущений отводится подчиненное место. Это связано с разными причинами.

Как правило, при психической патологии приходится встречаться не столько с нарушениями ощущения, как с расстройствами более слож­ных функций. Позже приобретенные и выше дифференцированные функ­ции являются более ранимыми. Поэтому практически нарушения ощу­щений наступают в сочетании с массивными расстройствами других функций. Кроме того, следует отметить, что ощущения, значительно более чем другие функции связаны с устанавливаемым локализованным анатомическим субстратом и поэтому они подвергались тщательному изучению другими медицинскими дисциплинами. Анатомически перифе­рические процессы ощущения и их нарушения изучаются, например, оф­тальмологами, ЛОР специалистами. Большая часть периферических и центральных процессов исследуется невропатологами, так как имеет­ся более или менее определенная взаимосвязь между этими процессами и известными неврологическими картинами. Они протекают главным об­разом с локализованными патологоанатомическими изменениями, изуче­ние которых находится не в сфере задач психиатрии и не является по­этому темой настоящего изложения.

Ощущения дают возможность человеку воспринимать отдельные свойства предмета. Ощущение отличается от восприятия. В процессе последнего ощущаемое включается в свойственное данному индивиду­уму содержание переживания.

Восприятие — это активный процесс анализа и синтеза ошуще­ний путем сопоставления их с прежним опытом. Только сопоставление с прежним опытом дает возможность правильно ориентироваться во внешней среде и делает акт восприятия законченным, обеспечивая со­ответствующую аффективную и двигательную реакцию. Таким обра­зом, механизмы памяти также являются неотъемлемым условием нор­мального восприятия. В свою очередь восприятие является необходи­мым для запоминания, с ним связаны механизмы запоминания. Вос­приятие может быть результатом относительно простых, аффективно-нейтральных раздражителей. Раздражители могут быть и сложными, включающими одновременно, например, зрительные и кинестетические факторы (бинокулярное зрение); они могут быть комбинацией зрительных, обонятельных и вкусовых ощущений, оформленных вместе во вку­совое восприятие. Восприятие включает также способность разобраться в различиях между двумя или более объектами, их различными харак­теристиками, как, например, способность воспринять расстояние опре­деленных предметов от наблюдателя или длину, высоту объектов. Между действием раздражителя и его распознаванием проходит вре­мя, называемое временем восприятия. Оно включает время для пере­дачи нервных импульсов от сенсорных рецепторов до соответствующих мозговых центров. Большое значение имеет время для преодоления эмоционального барьера восприятия, который защищает индивидуу­ма от психотравмирующих факторов. Психотравмирующие воздей­ствия всех категорий в норме обычно смягчаются такого рода барье­ром.

Мы будем рассматривать только расстройство восприятия, связан­ное с заинтересованностью центрального участка анализатора. Внача­ле следует отметить случаи правильного по существу, но ослабленного или усиленного по силе или чувственному тону восприятия. Ослаблен­ное по силе восприятие носит название гипестезии, усиленное по сравнению с нормальным — гиперестезии; по чувственному тону — понижение называется гипопатией, повышение — гиперпатией. Гипестезия и гипопатия имеют место при сильном утомлении, депрес­сивном синдроме, расстройствах схемы тела, в состоянии оглушенности; гиперестезия и гиперпатия — в астенических состояниях и при употреб­лении некоторых стимулирующих медикаментов.

Агнозия (неузнавание) —неспособность узнать и объяснить зна­чение сенсорных ощущений, развивается обычно в связи с органичес­ким заболеванием головного мозга. Однако агнозия может быть и исте­рическим симптомом. Клинически агнозия выражается в том, что боль­ной видит предмет, может определить его цвет, форму, назначение, но не в состоянии узнать знакомый ему ранее предмет. Говоря «видит», мы имели в виду зрительную агнозию; соответственно можно назвать слу­ховую агнозию (слышит знакомые звуки или слова, но не узнает их); обонятельную (не узнает запахи); тактильную агнозию (не узнает предметы по тактильным ощущениям) и, как вид сложной тактильной агнозии, выделяется также астереогнозия, т. е. неспособность узнать предмет по тактильным ощущениям его объема и формы.

При  истерии  может раз­виться    тотальная   анес­тезия, но чаще встречается гипестезия.   Эти расстройства не связаны с каким-либо оп­ределенным нейро-анатомичес­ким субстратом.  Отличитель­ной особенностью истерических анестезий является   выключе­ние всех форм ощущений, по­верхностных и глубоких,   без диссоциации,   которая   часто возникает   при   органических сенсорных нарушениях.   Исте­рические механизмы   наруше­ния восприятия не исключают наличия органического заболе­вания.   Linn   указывает,  что пациенты после черепно-мозго­вого ранения, страдающие левосторонней гемиплегией,   ге­.мианестезией  и гемианопсией, иногда совершенно не обраща­ют внимания на левую сторо­ну зрительного поля.   Напри­мер, они едят пищу,   находя­щуюся только по правую сто­рону тарелки,  пишут  только на правой стороне  страницы, читают только правую полови­ну отдельного слова. Рисуя че­ловека, они изображают толь­ко отраженную правую полови­ну тела, пренебрегая рисовать левую. Во всех этих случаях имеется, очевидно, избиратель­ное невнимание к больной сто­роне,     которое     проявляет­ся по существу функциональным (истерическим) расстрой­ством зрения. Больная  сторо­на как бы не существует.

Рис. 1. Первые впечатления о клинике, медицине, запахах лекарств.

 

Пациенты с органическим нарушением слуха избиратель­но с большими затруднениями слышат эмоционально неприят­ные сообщения. Интересно, что у пациентов со смешанными (органиче­скими и функциональными) нарушениями слуха этот феномен блоки­ровки эмоционально неприятных слуховых стимулов выражен более ог­раниченно и избирательно, чем у лиц, страдающих истерической глухо­той без органического нарушения слуха.

Отвлечение внимания от какой-либо части тела может снизить вос­приятие до полной анестезии, в то же время сенсорные окончания ор­гана могут быть в поле напряженного внимания при тревоге и страхе. В этих случаях могут возникать зоны гипералгезии, болевые ощущения при обычном прикосновении.

Нарушения восприятия, связанные с органическими заболевания­ми головного мозга, представляют основу для теста Bender'a. Если предложить здоровому бодрствующему взрослому   человеку  закрыть глаза и затем одновременно прикоснуться к его лицу и руке он распознает оба прикосновения совершенно точно и сразу. При наличии диффузных органических заболеваний головного мозга, включая це­ребральный атеросклероз, субъект сообщает точно о прикосновении к лицу, но вообще не сообщает о прикосновении к руке или перемеща­ет это прикосновение вверх по направлению к лицу и неточно его ло­кализует. Постоянные ошибки во время двойной одновременной стиму­ляции дают основание для предположения о наличии органического мозгового заболевания. Этот тест в норме положителен у детей до 4— 5 лет. В дальнейшем он становится отрицательным обычно до возрас­та 60 лет, после достижения которого имеется тенденция к его появле­нию снова. Имеются сообщения, что у пожилых пациентов при нали­чии депрессии также тест становится положительным (Linn, 1967), пос­ле исчезновения депрессии это нарушение не устанавливается. В слу­чаях  положительного  теста  Bender'a   неврологические исследования демонстрируют наличие органической мозговой патологии. В психиат­рической практике эти расстройства имеют относительно второстепен­ное значение и в основном рассматриваются невропатологами.

Больший интерес представляет нарушение сенсорного синтеза, вы­ражающееся в синдромах деперсонализации и дереализации.

К деперсонализационному синдрому относятся рас­стройство восприятия собственной личности (психическая деперсонали­зация) и нарушение восприятия схемы тела. В первом случае больной ощущает себя другим человеком, он чувствует, что изменилось его ми­роощущение, его отношение к близким, что он по-другому ест, спит, дышит, воспринимает музыку, природу. Следует заметить, что нельзя представить себе психическую деперсонализацию только как расстрой­ство восприятия, так как, например, чувство потери высших эмоции — утраты чувств любви, сострадания, долга, описанное под названием бедности участия (Leonhard) или anaesthesia dolorosa psychica, имеет отношение к патологии эмоциональноq сферы, а так называемый синдром  Котара, или бред Котара — к патологии сферы мыш­ления.

Нарушение восприятия веса собственного тела, его формы, разме­ров, пропорций одними авторами (Bash, Lewis, Schilder, Linn и др.) включается в деперсонализационный синдром, другими (Р. И. Мееро-

Рис. 2. . Джазовая музыка «Синкопы».

вич, А. А. Меграбян, Bilikiewicz, Fish и др.) описывается как самостоя­тельное расстройство сенсорного синтеза (психосенсорные расстройст­ва). Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями и не­редко являются весьма тягостными для больного. Больной может вос­принимать свое тело чрезмерно легким, тяжелым, большим, малень­ким, асимметричным (одна половина больше или меньше другой), ощу­щать свои руки, ноги, шею удлиненными. Так, например, больная К., преподаватель, внезапно начинала чувствовать, как удлиняется ее шея и голова поднимается высоко к потолку, что доставляло ей во время урока в классе несколько мучительных минут, а больной Ц. вынужден был носить с собой в портфеле кирпич для того, чтобы частично изба­виться от ощущения невесомости своего тела.

Психосенсорные расстройства такого рода главным образом встре­чаются при органических по данным ав­торов, занимающихся вопросами локализации функции (М. О. Гуревич, А. С. Шмарьян и др.), эти нарушения имеют интерпариетальное пред­ставительство. Нередко расстройства схемы тела впервые проявляют­ся в гипнагогическом периоде.

Дереализация — это искаженное восприятие окружающего мира. К дереализационному синдрому относятся нарушения восприя­тия размера предметов: микропсия (предмет воспринимается умень­шенным), макропсия (воспринимается увеличенным); освещенности — галеропия, например, предмет кажется ярко освещенным, вплоть до ореола вокруг него; цвета — утрата красок и оттенков, ксантопсия (весь предмет или пейзаж кажется окрашенным в желтый цвет), эрит­ропсия (окружающее окрашивается в кроваво-красные тона). Некото­рые авторы (Jaspers и др.) называют изменения окраски предметов из­менением качества зрительного восприятия. Дереализация включает изменение расстояния воспринимаемых объектов приближение, удале­ние; изменение формы: утолщение, дисморфопсия (изменяется конфигу­рация объекта, например, утолщение основания предмета), искривление и т. д.; количества: полиопия (один предмет воспринимается как три, пять и более предметов абсолютно одинаковых по всем их свойствам); и, наконец, состояние покоя также может восприниматься искаженно (дрожание, падение и т. п.). Все вышеприведенные дереализационные проявления также в основном характерны для органического пораже­ния центральной нервной системы.

В ряде случаев дереализационные явления могут носить характер пароксизмов. Так, например, Schneck описывает случай пароксиз­мально возникающей макропсии: во время приступов пациент внезап­но чувствовал жужжание в ушах и видел разговаривающих людей, их двигающиеся губы, но не слышал произносимых слов. Затем люди становились необычно большими, так же как и предметы вокруг. Себя больной чувствовал очень маленьким, он испытывал страх перед вос­

принимаемыми образами, чувствовал свою обособленность, но ничего

 

Рис. 3.  Зимнее утро. «Пробуждение».

 

не мог сказать об этом во время этого состояния и в первые минуты после его исчезновения. Больной мог прекращать макропсию вытягива­нием руки и схватыванием предмета на столе. Такие варианты дереали­зационных явлений могут быть отнесены к эпилептиформной симптома­тике.

Некоторые виды дереализационных расстройств, в особенности из­менения окраски предметов, их освещенности, наступают при интоюси­кациях психотропными препаратами и наркотиками (мескалин, ЛСД-25, гашиш и др.).


Интересной формой дереализации являются симптомы «уже виденного»   (deja vu) и «никогда не  виденного»  (jamais vu).

 

Рис. 4. Деперсонализационно-дереализационные явления в изображении больно­го с органическим поражением головного мозга интериористальной локализации.

Симптом «уже виденного» или «уже пережитого» заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает абсолютную уверенность, что все это ему хорошо знакомо, что он уже видел раньше эту обстановку или переживал настоящую ситуацию, хотя ему заведомо известно, что он находится здесь впервые. Симптом этот редко предъявляется больным в качестве жалоб, так как прини­мается пережившим его человеком за ошибку памяти и требует, как правило, врача для выяснения соответствующих вопросов. Симптом «никогда не виденного» заключается в том, что пациент неожиданно пе­рестает узнавать хорошо знакомую ему обстановку. На расстройство восприятия такого рода больные могут жаловаться и сами, так как та­кие проявления приводят иногда к неадекватным ситуации поступкам, самими больными трактуются как странные и нередко пугают их. Боль­ной может жаловаться, что несколько раз не мог найти свой дом или переставал ориентироваться в собственной квартире.

Симптомы deja vu и jamais vu в некоторых случаях носят харак­тер ауры и предшествуют развитию эпилептического припадка.

Близок к симптому «никогда не виденного», а может быть, даже является его разновидностью симптом «поворота объекта», ко­торый встречается относительно редко и выражается в появлении ощу­шения, что находящиеся в поле зрения объекты совершили поворот на 180 и более градусов, при этом на какое-то время может нарушать­ся ориентировка в окружающей обстановке.

Симптом нарушения чувства времени выражается в ощуще­нии ускорения или замедления течения времени. Симптом не является исключительно дереализационным, а содержит в себе и деперсонализа­циониой компонент. Отнесение этого симптома к эпилептиформным расстройствам возможно лишь в случае его пароксизмального возник­новения и исчезновения.

 

 

 

 

Рис. 5. Дереализационное расстройство в состоянии алкогольного делирия.

 

 

ОБМАНЫ ВОСПРИЯТИЯ — ИЛЛЮЗИИ, ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

Существует ряд качеств, сближающих иллюзии и галлюцинации, однако между ними имеются принципиальные различия: иллюзии это искаженное восприятие действительно существующего во внешней среде реального объекта. При соответствующих условиях иллюзии мо­гут возникать у психически здоровых людей, наличие иллюзий без дру­гих психотических симптомов еще не дает достаточных оснований ут­верждать, что человек находится в психотическом состоянии. Галлю­цинации и возникают вне непосредственной связи с реальными раз­дражителями внешней среды и относятся обычно к психотическим симп­томам. Исключение могут составлять гипнагогические, гипнопомпичес­кие, функциональные и внушенные галлюцинации.

Кроме общего для иллюзий и галлюцинаций подразделения по ор­ганам чувств (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактиль­ные и пр.), иллюзии делятся на физические, физиологические, иллюзии привычного восприятия, аффективные, парэйдолические.

Физические иллюзии следует выделить из всех остальных, потому что они основаны на законах физики. Примером физических иллюзий может явиться восприятие преломления предметов на границе различных прозрачных сред.

На принципе физических иллюзий построена работа иллюзионис­тов. У публики вызывают живой интерес полученные с помощью зер­кал и особого освещения зрительные иллюзии в виде отделенной от туловища головы, парящей в воздухе женщины и др. Отношение пси­хически здоровых людей к подобного рода зрелищам обычно характе­ризуется желанием понять технику достижения этих зрительных эффек­тов. У психически больных возможно формирование своеобразного от­ношения к этим зрительным обманам восприятия: могут возникать мыс­ли о специальном особом значении увиденных феноменов, а тенденция к объяснению на основании физических закономерностей может отсут­ствовать. Таким образом, при психических заболеваниях даже иллюзии могут, не корригироваться.

Физиологические иллюзии связаны с особенностями функционирования анализаторов. Если смотреть на окружающие пред­меты с быстро вращающейся карусели, то в течение нескольких секунд после ее остановки будет восприниматься круговое движение домов и деревьев. Комната, окрашенная в теплые цвета, кажется менее просторной. чем та, стены которой окрашены холодными тонами. При боль­шой скорости приближения к предметам последние воспринимаются резко увеличивающимися, разбухающими» Этот вид физиологической иллюзии хорошо известен в авиации.

Близки к физиологическим иллюзии привычного восприя­тия, их возникновению способствует недостаточная концентрация вни­мания на объекте восприятия. Так, например, нередко остаются незаме­ченными опечатки при длительном чтении или особенной заинтересо­ванностью фабулой текста, в стандартных объявлениях.

Следующим видом иллюзий являются аффективные. Для их возникновения имеет основное значение наличие сильного аффекта или необычного эмоционального состояния (страх, напряженное ожидание и т. д.). Ф. Ф. Детенгоф считает, что возникновение иллюзий чаще все­го связано с эмоциональной настроенностью. Затрудненные условия вос­приятия во всех случаях способствуют образованию иллюзий, а при аф­фективных иллюзиях ухудшение освещенности, например, вечерние су­мерки, ночная темнота, кроме того, могут усиливать отрицательные эмо­ции, способствуя возникновению патологии восприятия. Примером аф­фективных иллюзий может быть восприятие в темноте какого-либо не­одушевленного предмета как угрожающе склонившейся фигуры человека. Аффективные иллюзии — это искажение восприятия, связанное с необычным эмоциональным состоянием.


Парэйдолические иллюзии связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию, как, например, облака, пятна на стенах, пятна Роршаха и т. д. Примером парэйдолических иллюзий может послужить иллюзор­ное восприятие ребенком шевелящихся в темноте за окном веток, кото­рые кажутся ему фигурами сказочных зверей и птиц.

 

Рис. 6. Парэйдолические иллюзии (в узорах мороза на окне видны цветы и животные).

 

Аффективные, особенно парэйдолические и вербальные иллюзии, хотя, как мы уже говорили, и не могут служить доказательством пси­хического заболевания, свидетельствуют о переутомлении или каком-либо необычном состоянии человека, например, ложное узнавание при напряженном ожидании кого-либо.

Однако, иллюзии далеко не всегда столь безобидны, как приведен­ные нами примеры. Неровности штукатурки и различные пятна на сте­не начинают, например, в состоянии похмелья восприниматься как страшные рожи, кресты, гробы — эти. парэйдолии могут быть первыми признаками развивающегося делирия и не исчезают потом на всем про­тяжении психоза, существуя наряду с галлюцинациями, а слуховые вер­бальные иллюзии в виде ложно воспринятых угроз в индифферентном разговоре окружающих прочно включаются в систему развивающихся идей отношения и преследования.

Механизм возникновения галлюцинаций значительно сложнее, чем иллюзий: в прошлом веке для объяснения их появления была выдвину­та периферическая теория (придавалось решающее значение дефектам периферического отдела анализатора), которая в настоящее время в своей радикальной форме сторонников не имеет. Неврологическая теория связывала галлюцинации с раздражением определенных цент­ров мозга. И. П. Павлов объяснял механизм возникновения галлюцина­ций наличием в коре больших полушарий головного мозга очага пато­логической инертности раздражительного процесса, Е. А. Попов счи­тал, что в возникновении галлюцинаций основное значение имеют фа­зовые состояния.

В настоящее время в механизмах возникновения галлюцинации придается значение повышению «реакции пробуждения» о ретикуляр­ной формации в сочетании с нарушением в сенсорных синапсах (West и др.).

Галлюцинации отличаются значительно большим разнообразием, чем иллюзии, и трудно найти какую-либо схему систематизации галлю­цинаций, которую можно было бы считать всеобъемлющей. Галлюци­нации, так же как и иллюзии, распределяются по органам чувств: зри­тельные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чув­ства; далее галлюцинации распределяются по степени сложности на элементарные, простые и сложные.

Разделение галлюцинаций по органам чувств и степени сложности, как правило, не встречает каких-либо затруднений для понимания: элементарные галлюцинации — это мнимое восприятие отдель­ного звука, стука, шума (акоазмы), или восприятие света, цвета (фото­псии).

К пpoстым галлюцинациям относятся галлюцинации, которые можно локализовать в пределах одного анализатора, например, только зрительные, только обонятельные, только слуховые и проч. С л о ж н ы е (комплексные, комбинированные) галлюцинации — это галлюцинации, одновременно возникающие в двух и более анализаторах.   Например, больной П., перенесший белую горячку, рассказал, что, рабо­тая ночью в гараже, услышал со стороны окна «писклявый голос», который позвал: «Митя выйди» (простые галлюцина­ции), а когда вышел на зов, увидел во дворе, метрах в де­сяти от себя, голого, черного, косматого человека, который манил его «лапой», приговари­вая елейным голосом: «Иди сюда, иди сюда» (сложные галлюцинации).

 

Рис. 7. Зрительные псевдогаллюцинации (больная видит в голове глаз).

 

Очень существенным для диагностики является деление галлюцинаций на истинные и ложные или псевдогаллюцина­ции. Истинные галлюцинации свойственны преимущественно заболеваниям экзогенной этиологии, псевдогаллюцинации возникают чаще при шизофрении.

Классическое описание псевдогаллюцинаций было дано В. X. Кан­динским. К сожалению, для дифференцирования истинных и псевдогал­люцинаций нередко предлагается только критерий проекции галлюци­наторных образов во вне (истинные галлюцинации) или внутрь своей головы, тела (псевдогаллюцинации). С точки зрения такого критерия невозможно правильно оценить, например, такие галлюцинации: боль­ной П. (диагноз — шизофрения, параноидная форма) слышал из легко­вой машины, проехавшей на расстоянии 300—400 метров, голоса лю­дей, «шепотом договаривавшихся его шантажировать», или больной Ч. (с тем же диагнозом) ощущал в своей комнате неопределенный запах из дома напротив, которым женщина, проживающая там, давала ему знать, что хочет с ним жить половой жизнью. В обоих приведен­ных примерах мы бесспорно, с нашей точки зрения, имеем дело с псев­догаллюцинациями, тогда как по* вышеуказанному критерию их при­шлось бы относить к истинным.

Представляется целесообразным для разграничения истинных и псевдогаллюцинаций пользоваться следующими критериями:

1. Критерий проекции. Истинные галлюцинации имеют внешнюю проекцию в пределах возможного чувственного горизонта. В том слу­чае, если галлюцинации проецируются внутри собственного тела или за пределами чувственного горизонта,, их следует относить к псевдогал-^юцинациям.. Так, например, к псевдогаллюцинациям относятся голоса, слышимые больными на значительных расстояниях — из соседнего дома, другого города, а также образы, видимые за пределами возмож­ного оптического горизонта.

2. Критерий объективной реальности и чувственной яркости. Ис­тинные галлюцинации обладают для больного всеми чертами реально­го восприятия и трактуются как существующие в действительности. Больные идентифицируют их с реальными объектами, могут в деталях описать их характер. Псевдогаллюцинации обычно лишены свойств объективной реальности и чувственной живости. Слуховые псевдогал­люцинации негромкие, неотчетливые. Больные не в состоянии опреде­лить, мужской или женский голос или слышат знакомый голос или не­знакомый. Иногда больные сомневаются, слышат ли они голоса или зву­чание собственных мыслей. Зрительные псевдогаллюцинации могут быть яркими, и больные иногда подробно описывают их особенности однако и в этих случаях галлюцинаторные переживания не идентифи­цируются с реальными  образами. Больные характеризуют их как «нематериальные», «прозрачные», «лишенные объемности».

3. Критерий сделанности. Истинные галлюцинации не сопровожда­ются переживанием сделанности, подстроенности. Псевдогаллюцинации нередко связываются больными с действиями определенных лиц, кото­рые, например, «показывают» для них специальные образы, заставляют слышать голоса и т. д.

4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации со­провождаются актуальным поведением. Больной с истинными галлюци­нациями убежден в реальности галлюцинаторных образов и ведет себя адекватно их содержанию. В случаях появления устрашающих образов больные испытывают страх, пытаются спастись или, защищаясь, напа­дают. Примером актуальности поведения при истинных галлюцинациях может быть делириозный синдром. Для псевдогаллюцинаций актуаль­ность поведения не характерна. Больной, испытывающий, например, слуховые псевдогаллюцинации неприятного, оскорбляющего или угро­жающего содержания, продолжает почти безучастно лежать в постели. В некоторых случаях возможны неадекватные содержанию псевдогал­люцинаций реакции.

5. Критерий социальной уверенности. Истинные галлюцинации сопровождаются чувством социальной уверенности. Больные уверены, что другие находящиеся с ними рядом люди также испытывают те же переживания. При псевдогаллюцинациях больные считают, что эти яв­ления имеют сугубо личный характер. На вопрос, испытывают ли те же переживания другие находящиеся рядом лица, больные с псевдогаллю­цинациями отвечают отрицательно или затрудняются в ответе.

6. Критерий направленности на психическое или физическое «я». Истинные галлюцинации угрожающего характера направлены на физи­ческое «я» больного, псевдогаллюцинации угрожающего, посягатель­ского содержания адресуются, в основном, к психическому «я».

7. Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность истин­ных галлюцинаций обычно усиливается к вечеру. Колебания интенсив­ности псевдогаллюцинаций в зависимости от времени суток, как пра­вило, не бывает.

По этиопатогенетическому признаку и условиям возникновения можно выделить также психогенные (аффектогенные), доминантные (психические), гипнагогические и гипнопомпические, рефлекторные и функциональные, навязчивые, стереотипные и внушенные галлюцина­ции. Кроме того, выделяются различные галлюцинаторные синдромы-галлюцинозы: педункулярный, или мезэнцефалический галлюциноз, галлюциноз Платуа, резидуальный галлюциноз и др.

Аффектогенные (психогенные) галлюцинации возникают обыч­но вскоре после сильного душевного потрясения и отражают, содержа­ние психотравмирующего момента. Это, как правило, истинные зри­тельные или слуховые галлюцинации.

Доминантные (психические) галлюцинации по своему проис­хождению имеют сходство с аффектогенными — они также связаны психологически с психотравмирующей ситуацией, отражают ее в своем содержании и прогностически относительно благоприятны, но, если аф­фектогенные галлюцинации связаны, как правило, с внезапно возни­кающей психической травмой, то доминантные возникают по мере по­степенного усиления психотравмирующей ситуации, когда опрепелен­ные отрицательные эмоции и мысли, их вызвавшие, становятся доми­нантными. Например, больная С, девушка 20-и лет, на приеме у оку­листа узнала, что у нее прогрессирующая близорукость и ей следует постоянно носить очки, несколько раз она посещала врача, много ду­мала о том, как внешне проиграет ее лицо при наличии очков, и вот, выходя из поликлиники, услышала, как несколько человек сказали о ней: «Слепая курица». Четкая психологическая связь содержания галлюцинаций с ситуацией свидетельствует в этом случае в пользу их доминантного происхождения.

 


Рис. 8. Истинные зрительные галлюцинации: «смерть несет на блюде разрезанное на дольки человеческое лицо». Рисунок подростка, перенесшего делирий при скарлатине.

Гипнагогические и гипнопомпи­ческие галлюцина­ции возникают чаще в период перехода между бодрствованием и сном, гипнагогические — в момент засыпания, гипнопомпические — при про­буждении. К гипнагогическим относятся также галлюцинации, возни­кающие при закрытых глазах или в темноте. Галлюцинаторные образы появляются при закрытых глазах и исчезают при их открывании.

Гипнагогические галлюцинации могут содержать слуховые и зри­тельные элементы одновременно, быть очень яркими и интенсивными. Иногда они сочетаются с парестезиями в области рта и рук, звуком бормочущих голосов и представлены колеблющимися визуальными об­разами приближающихся и удаляющихся крупных объектов. Такого рода гипнагогические галлюцинации называются феноменом Jsakower'a и связываются автором, с нашей точки зрения, без достаточных основа­ний с «оживлением в памяти периода детского кормления».

Гипнагогические галлюцинации нередко встречаются у здоровых при переутомлении, особенно после каких-либо однообразных действий, связанных с напряжением зрения, например, собирание грибов.

М. А. Гольденберг относил гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации к выделенной им группе гипопсихотических симптомов, Ф. Ф. Детенгоф называет их гипнагогическими явлениями, что отража­ет стремление подчеркнуть их меньшую значимость в психопатологи­ческой картине по сравнению с другими видами галлюцинаций. Таким образом, наличие гипнагогических галлюцинаций еще не дает нам пра­ва считать состояние больного психотическим, хотя и нельзя умалять их значения, так как обманы восприятия в гипнагогическом периоде могут играть роль этапа в развитии психоза, указывать на выраженные явления астении или на резидуальные явления ранее перенесенных ор­ганических заболеваний головного мозга различной этиологии.

К рефлекторным галлюцинациям относятся галлюцинации, возникающие совместно с каким-либо реальным раздражителем, однако они не являются его искаженным восприятием, а воспринимаются отдельно от раздражителя. Последний является вместе с тем непремен­ным условием их возникновения. Как только исчезает этот реальный образ, исчезают и галлюцинации. Например, больной В., слушая форте­пианную музыку, видел перед глазами цветные, лиловые дорожки, ко­торые двигались в поле зрения то вверх, то вниз, с большей или мень­шей интенсивностью и исчезали, как только музыка прекращалась.

Галлюцинации, при которых и реальный, и галлюцинаторной обра­зы локализуются в одном анализаторе, выделяются из группы рефлек­торных под названием функциональные. Больной Б. (диагноз — посттравматическая энцефалопатия), который ежедневно ездил домой на пригородном поезде, слышал одновременно со стуком колес одну и ту же стереотипную фразу: «Жить не будешь, жить не будешь!», на остановках галлюцинации исчезали. Это пример функциональных гал­люцинаций, так как и реальный раздражитель (стук колес), и галлюци­наторное восприятие локализуются в пределах слухового анализатора.

Стереотипные галлюцинации характеризуются, однотипностью и повторяемостью. Примером такого рода могут быть галлюцинации при повторяющейся эпилептической ауре (перед началом припадка ви­дится одна и та же темная фигура, слышится одинаковая мелодия или ощущается один и тот же запах). Стереотипные галлюцинации более характерны для эпилептических и органических психозов. В тех случа­ях, когда больной способен проявлять критику к стереотипным галлю­цинациям, они выделяются под названием навязчивых.

Внушенные галлюцинации в зависимости от пути их возникно­вения могут иметь различное значение для оценки психического состоя­ния человека. Если галлюцинации внушены пациенту, погруженному в гипнотический сон, или получают распространение путем взаимного индуцирования в толпе, охваченной религиозным экстазом, например, видение различных знамений, внушенных толпе жрецами в древнем Египте, то, как вызванные искусственно у здоровых людей, они пред­ставляют ограниченный интерес для психиатра. Большое значение сле­дует придавать галлюцинациям, полученным при проверке симптомов Липмана, Рейхардта, Ашаффенбурга. Симптом Липмана считается по­ложительным, когда у больного в бодрствующем состоянии при надавливании на глазные яблоки (при полностью опущенном веке) можно получить зрительные галлюцинации. Симптом Рейхардта заключается в том, что больной видит на чистом листе бумаги рисунки или читает несуществующий текст. Описанный Ашаффенбургом симптом проявля­ется в том, что больной разговаривает по отключенному от сети теле­фону. Наличие указанных симптомов свидетельствует о состоянии оп­ределенной «галлюцинаторной готовности» и отражает, таким образом, психическую патологию.

Термином галлюциноз обозначается синдром, представленный обильными галлюцинациями, возникающими на фоне ясного сознания. В типичных случаях критического отношения к галлюцинациям у боль­ных не имеется, как, например, при остром алкогольном галлюцинозе. При длительном течении галлюциноза критическое отношение к галлю­цинациям может появляться (Е. А. Попов).

Периоды галлюцинаторных проявлений при некоторых галлюцино­зах чередуются со светлыми промежутками. Такая смена получила на­звание психической диплопии  (Jackson).

В 1922 г. Лермиттом был описан вариант галлюциноза, возникаю­щего при поражении среднего мозга воспалительного характера или при кровоизлияниях в область IV желудочка, ножек мозга — педун­кулярный галлюциноз, при котором к галлюцинациям имеется критическое отношение. Этот вариант галлюциноза клинически прояв­ляется движущимися микроскопическими зрительными галлюцинация­ми, не вызывающими у больного страха и беспокойства. Чаще эти гал­люцинации появляются в вечернее время. Обычно галлюциноз не вызы­вает у больного тягостных ощущений, например, больной Б. на обходе с юмором говорил врачу: «Вчера опять кино смотрел».

Галлюциноз Платуа описан автором при сифилисе мозга, проявляется вербальными галлюцинациями в сочетании с бредовым компонентом интерпретативного характера, хотя, как и при педунку­лярном галлюцинозе, к обманам чувств может сохраняться критичес­кое отношение, состояние это тяготит больного и нередко вызывает при­ступы психомоторного возбуждения.

Галлюцинозы спонтанных ремиссий, как правило, не дают. Иногда слабо поддаются медикаментозному воздействию. В ряде случаев после окончания острых проявлений психоза на более или менее продолжи­тельный период у больного сохраняются галлюцинации, которые были составной частью психоза. Такого рода состояния носят название ре­зидуального галлюциноза.

Зрительные галлюцинации имеют следующие разновидности.

Аделоморфные галлюцинации — это чаще простые зрительные псевдогаллюцинации, при которых галлюцинаторные образы лишены четкости форм, объемности и яркости красок (встречаются при шизо­френии).

Аутоскопнческие (дейтероскопические) галлюцина­ции харак­теризуются появлением образа в виде двойника. Аутоскопнческие галлюцинации имеют обычно внешнюю проекцию. Больной видит совершен­но подобного ему человека, который одет так же, как и он. Чаще возни­кает один двойник, однако возможны галлюцинаторные переживания нескольких двойников одновременно. Аутоскопические галлюцинации могут быть сложными — двойник разговаривает, передвигается, имити­рует движение больного, прикасается к нему.   Реакции   больных на аутоскопические галлюцинации различны. Иногда наблюдается удивле­ние, смешанное со страхом, в других случаях — чувство грусти. Описы­ваются также радостные переживания (Arieti, meth). Возможно также индифферентное отношение к образам. Иногда двойник воспринимает­ся нечетко, расплывчато, как бы в тумане. В этих случаях следует го­ворить об аутоскопических псевдогаллюцинациях.

 

Рис. 9. Аутоскопические полиопические гипнагогические галлюцинации в состоянии похмелья.

Термином отрицательные аутоско­пии­ческие галлюцина­ции определяются те случаи, когда больной не видит себя в зеркале.

Механизмы развития аутоскопических галлюцинаций, очевидно, различны.

Аутоскопические галлюцинации нередко сопровождают тяжелые формы мозговой патологии. Может быть, с этим обстоятельством связа­но существующее в немецком фольклоре поверье — «Человек, который увидел своего двойника, вскоре умирает». Critchley, Penfield a. Rasmussen, Gerstmann связывают развитие аутоскопических галлюцинаций с поражением височных и теменных областей головного мозга. Fish под­черкивает значение поражения теменной области вследствие церебраль­ного тромбоза.

Нами наблюдались гипнагогические аутоскопические галлюцина­ции в послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на сердце. Развитие галлюцинаций в этих случаях происходило при явле­ниях гипоксии.

Имеются указания на значение психогенного фактора в возникно­вении аутоскопических галлюцинаций. Так, Lukianowicz наблюдал по­явление аутоскопических галлюцинаций после психической травмы у женщины без признаков органического заболевания головного мозга.

Упоминания об аутоскопических переживаниях можно найти в ху­дожественной литературе. О них писал Гёте, Мопассан, Эдгар По и др. Гёте описывал аутоскопические галлюцинации на основе самонаблю­дения: однажды во время прогулки верхом он увидел приближавшего­ся к нему другого всадника, который был его двойником. Видение про­должалось несколько секунд и затем исчезло.

Полиопические галлюцинации проявляются возникновением множества одинаковых   галлюцинаторных   образов, например, боль­ной Т. (диагноз — алкогольный делирий) видел в комнате множество одинаковых гномов.

Экстракампинные зрительные галлю­цина­ции — один из видов зрительных псевдогаллюцинаций с проекцией вне поля восприя­тия. Например, больной К. (диагноз — шизофрения, параноидная фор­ма), находясь в помещении, «мысленным взглядом» видел стропила крыши дома, в котором он находился в этот момент, и летающего над домом голубя. Экстракампинные зрительные галлюцинации характер­ны главным образом для шизофрении.

 

 

Рис. 10. Экстракампинные зрительные псевдогаллюцинации (больной видит сквозь стену фигуры обнаженных бесцветных женщин).

 

Рис. 11. Макроскопические зрительные экстракампинные псевдогаллюцинации. Видны прозрачные нагие женщины больших размеров по ту сторону стены.

 

Лилипутные галлюцинации представлены образами значитель­но уменьшенных размеров. Содержание лилипутных галлюцинаций обычно носит приятный характер. Галлюцинаторные образы ярко окра­шены. Больные видят «маленьких гномов, одетых в яркие платья», «кукольный театр». Лилипутные галлюцинации обычно развиваются при инфекционных заболеваниях: скарлатине, сыпном тифе, они харак­терны также для интоксикаций некоторыми препаратами, например, хлороформом и эфиром (Leroy a. Furscac).

Рис. 12. Лилипутные галлюцинации. Рисунок больного, перенесшего делирий инфекционной этиологии.

 

Отрицательные галлюцинации — это вид внушенных зритель­ных галлюцинаций. Их сущность заключается в том, что пациенту в со­стоянии гипнотического сна внушается на какое-то время, что он не мо­жет видеть те или иные реальные зрительные образы. Если внушение удается, то человек, находящийся в состоянии гипнотического сна, смот­рит на реальный объект и не видит его (отрицательная галлюцинация). Нам, например, удавалось ряду больных, которых мы погружали в гип­нотический сон, внушить на 15—20 минут, что они видят только белый цвет, и больные не воспринимали в этот период других цветов.

Гемианопсические галлюцинации — галлюцинации с выпаде­нием одной половины поля зрения. Встречаются при органическом по­ражении головного мозга. Тот факт, что большинство психиатров име­ет только теоретическое представление об этом виде галлюцинаций, объясняется их относительной редкостью, с одной стороны, и отсутстви­ем соответствующей нацеленности врача в момент, исследования психи­ческого статуса больного, с другой, т. е. этот вид галлюцинаций уда­ется практически выявить только в тех случаях, когда больной сам ак­тивно расскажет о соответствующей особенности пережитых им обма­нов чувств.

Галлюцинации Шарля Бонне получили свое название по име­ни описавшего их в XVIII веке французского натуралиста. Эти галлю­цинации в свое время служили опорой сторонникам периферической теории возникновения галлюцинаций. Бонне обратил внимание на кор­реляцию между патологическим состоянием органов чувств и появле­нием галлюцинаций. Галлюцинации типа Шарля Бонне — это всегда простые галлюцинации, например, зрительные — при глаукоме или ка­таракте, слуховые — при отитах. Для этого вида галлюцинаций харак­терна своеобразная очаговость, иначе говоря, в психическом состоянии пациента обычно нет какой-либо другой патологии, кроме указанных галлюцинаций, и нередко сохраняется к ним частичная критика.

Кроме вида зрительных галлюцинаций, большое значение для ди­агностики имеет их тематика, так, например, зоопсии, видение алко­гольных сцен, люди, одетые в черное, более характерны для алкоголь­ного делирия, религиозные темы — для эпилепсии, образы умерших родственников — для реактивных состояний и т. д.

Несмотря на свою значимость для оценки психопатологической кар­тины, зрительные галлюцинации занимают в психиатрии меньшее мес­то, чем слуховые, в силу того, что последние встречаются в несколько раз чаще и нередко определяют поведение больного в психотическом состоянии.

Слуховые галлюцинации в свою очередь подразделяются на вер­бальные, императивные, комментирующие, контрастирующие, экстра­кампинные, речедвигательные, угрожающие.

Вербальные галлюцинации — это галлюцинации в форме слов или целых фраз. Они могут быть императивными, т. е. носить по­велительный характер: голоса приказывают совершать те или иные по­ступки, производить зачастую опасные для окружающих или самого больного действия. В том случае, когда императивные галлюцинации имеют истинный характер и, следовательно, сопровождаются акту­альностью поведения, приказы голосов нередко реализуются боль­ными.

Комментирующие галлюцинации — часто встречающийся вид слуховых вербальных галлюцинаций. Голоса сопровождают действия больного своеобразными комментариями, что нередко раздражает боль­ного, доводит до исступления и также может послужить причиной анти­социальных действий или попытки к самоубийству. Например, боль­ной Б. совершил попытку к повешению в связи с тем, что голоса со­провождали все его поступки не лестными для него замечаниями («по­шел, грязный галстук одел, знаем, куда собрался: к любовнице пошел, опять домой не придет»).

Психопатологически интересным вариантом слуховых галлюцина­ций являются контрастирующие (антагонистические)    галлюци­нации. В этих случаях вербальные галлюцинации носят характер диа­лога, причем один голос ругает больного, осуждает его поступки, обви­няет его в самых черных намерениях, а другой голос, напротив, оправ­дывает его, благовидно объясняет поступки, говорит приятные для больного вещи. В том случае, когда контрастирующие галлюцинации имеют императивный рисунок, голоса отдают больному прямо противо­положные распоряжения. Например, один голос приказывает петь, а другой — молчать.

Особенно тягостные ощущения у больного вызывают угрожаю­щие галлюцинации. Голоса грозят больному страшными муками, пыт­ками за какие-либо мнимые преступле­ния или действительную вину. Нам уда­лось отметить некоторую специфику в направленности галлюцинаций при ал­когольных психозах, что может до ка­кой-то степени помочь при дифференци­ровании алкогольного делирия и острого алкогольного галлюциноза в тех случа­ях, когда расстройство сознания при де­лирии недостаточно выражено: при ост­ром алкогольном галлюцинозе голоса высказывают угрозы в адрес больного в третьем лице, сообщают о наказании, которое он должен понести, или в форме диалога обсуждают возможные способы его уничтожения. Например, больной К. (диагноз — острый алкогольный галлюциноз) услышал, как на привок­зальной площади голос из репродуктора объявил, что он многоженец и разыскивается милицией для помещения сроком на десять лет в ко­лонию строгого режима, после чего в ужасе прибежал в отделение мили­ции оправдываться. Больной Г. (диагноз — острый алкогольный галлю­циноз), находясь в поезде, услышал, как около двери его купе трое мужчин договаривались убить его и выбросить из поезда. Выпрыгнул из окна вагона, когда поезд замедлил ход. При белой горячке голос чаще угрожает больному, непосредственно обращаясь к нему. Напри­мер, больной Ч. (диагноз — алкогольный делирий), который выпрыгнул из окна третьего этажа, слышал у себя за спиной слова: «Всех про­дал — вот тебе нож под лопатку!», а больной Р. (диагноз — алкоголь­ный делирий) слышал под окном голос мужчины (незнакомый), кото­рый требовал отдать долг за два литра водки и угрожал «проломить ему голову».

Экстракампинные слуховые галлюцинации — один из ви­дов слуховых псевдогаллюцинаций, которые характеризуются проекци­ей вне поля слухового восприятия. Например, больной П. (диагноз — шизофрения, параноидная форма), находясь в Новосибирской психиат­рической клинике, слышал голоса, разговаривающие с ним из Ленин­града. Экстракампинные слуховые галлюцинации возникают, в основ­ном, при шизофрении.

Рис. 13. Слуховые галлюцинации

 

Заканчивая описание слуховых галлюцинаций, следует сказать не­сколько слов о речедвигательных галлюцинациях.

Речедвигательные псевдогаллюцинации характеризуются уверенностью больного в том, что его речевой аппарат произносит не­слышимые слова. Галлюцинации такого рода встречаются, главным об­разом, при шизофрении.

Обонятельные галлюцинации возникают при многих психичес­ких заболеваниях, однако прежде всего они характерны для органичес­ких заболеваний головного мозга с височной локализацией. При височ­ной эпилепсии обонятельные галлюцинации развиваются во время так называемых унцинатных припадков. Эпилептическому припадку может предшествовать аура с обонятельными галлюцинациями в виде непри­ятного запаха, как, например, запах жженой резины.

В том случае, если обонятельные галлюцинации развиваются при шизофрении и фазовых психозах, могут возникнуть затруднения в их дифференциальной диагностике с бредовыми идеями. Так, например, больные, предъявляющие жалобы на то, что от их тела исходит непри­ятный запах, часто не воспринимают этот запах сами, а считают, что его чувствуют окружающие.

Вкусовые галлюцинации часто сочетаются с обонятельными, развиваясь при тех же заболеваниях. Некоторые авторы (Henderson и Batchelor и др.) указывают на затруднения в дифференциальной ди­агностике вкусовых галлюцинаций со вкусовыми иллюзиями.

Тактильные галлюцинации ранее описывались как характерные для кокаиновых психозов. В настоящее время эти психозы в нашей стране практически не встречаются. Тактильные галлюцинации встреча­ются при делириозных синдромах различной этиологии, в частности, они выступают в виде «симптома постороннего тела во рту» при тетраэтнл­свинцовом делирии (И. Г. Равкин, А. А. Портнов). В этом случае так­тильные галлюцинации выступают как компонент сложных обманов восприятия, так как больные не только ощущают посторонние предме­ты во рту (крошки хлеба, волосы, нитки), но и видят их. Как показали наши исследования, «симптом постороннего тела во рту» может выяв­ляться и при хронических интоксикациях этилированным бензином и на фоне ясного сознания. Зрительный компонент при этом полностью от­сутствует.

Тактильные галлюцинации возникают также при шизофрении В этом случае они сопровождаются обычно ощущением сделанности, связываются с воздействием со стороны и носят, таким образом, псев­догаллюцинаторный характер. Больные чувствуют воздействие элект­рического тока, неприятные ощущения жжения, щекотания, покалыва­ния. Нередки при шизофрении тактильные галлюцинации с локализа­цией в области половых органов. Возможно сочетание тактильных гал­люцинаций с проприоцептивными. Больные испытывают необыч­ные ощущения сжимания или шевеления мозга, высасывания легких, проникновения в глубь тела каких-то приборов.

Кинестетические или психомоторные галлюцинации — это термин, которым пользуются для определения появляющегося у больных впечатления, что их части тела приводятся в движение по­мимо их воли. Эти расстройства также наблюдаются обычно при шизо­френии.

В возникновении токсических галлюцинаций основное значение имеет вид токсического вещества, выраженность его галлюциногенных свойств, доза. Необходимо учитывать, однако, и индивидуальные осо­бенности человека. Так, в детском возрасте галлюцинации возникают сравнительно чаще, чем во взрослом, сопровождают простудные и ин­фекционные заболевания, протекающие с повышением температуры. Легко возникают галлюцинаторные явления у лиц, страдающих атеро­склерозом сосудов головного мозга. Очевидно, бывают случаи особой подверженности к возникновению галлюцинаций. Встречаются лица, у которых небольшие дозы алкоголя могут вызвать галлюцинации. Даже производные группы фенотиазина, которые применяются для снижения психотических проявлений, могут у некоторых больных уси­ливать галлюцинации или сами вызывать новые галлюцинаторные рас­стройства.

Имеется группа препаратов, обладающих способностью вызывать галлюцинации на фоне относительно ясного сознания. Эти препараты относятся к галлюциногенным психотомиметикам.

По химической структуре в настоящее время различают четыре ос­новных вида галлюциногенов:

1) дериваты алкалоидов, содержащие индол;

2) дериваты пиперидина;

3) производные индийской конопли;

4) фенилэтиламины.

Дериваты алкалоидов, содержащие индол. К этой группе относит­ся прежде всего диэтиламид лизергиновой кислоты ЛСД-25. Лизергиновая кислота получается в результате гидролиза ал­калоидов спорыньи, известны различные ее производные. Диэтиламид лизергиновой кислоты был синтезирован Stoll'ом и Hoffmann'ом в 1938 г., а в 1943 г. Hoffmann открыл его сильное психотропное гал­люциногенное действие. Психотропное действие на человеке проявляет­ся уже в дозе 1 γ на кг веса. Психические расстройства временного ха­рактера, вызванные дозой от 100 до 500 γ ЛСД, представлены различ­ными симптомами, в том числе галлюцинациями, иллюзиями и дезори­ентировкой.

Гармин является препаратом с трехкольцевой ароматической си­стемой, он выделяется из некоторых кустарников в Латинской Амери­ке и используется для вызывания галлюцинаторных состояний.

Ибогаин — алкалоид индола с большей кольцевой структурой — известен в Африке, где им пользовались для вызывания галлюцинатор­ных проявлений, возникающих на фоне состояния обездвиженности.

 

Рис. 14. Расстройства восприятия при интоксикации ЛСД-25.

 

Псилоцибин является фосфорилированным дериватом гидрок­силированного N1N диметилтриптамина, относясь, таким образом, к подгруппе дериватов триптамина. Сам триптамин не обладает галлю­циногенными свойствами. Активными в этом отношении являются   его

Рис. 15. Изменение качества зрительного восприятия и иллюзии

при интоксикации ЛСД-25.

N1N замещенные производные. Псилоцибин, наряду с псилоцином, на­ходится, в мексиканском галлюциногенном грибе. Дозировки, вызываю­щие психические расстройства у человека, 4—8-мг.

Дериваты пиперидина. К этой группе относятся хорошо известные антихолинергические соединения, входящие в состав белладонны: и дур­мана — атропин, скополамин, гиосциамин. Все эти препара­ты вызывают яркие галлюцинации, входящие в структуру делириозного синдрома. Дериватом пиперидина является также кокаин. Следует подчеркнуть, что эти препараты могут лишь условно быть отнесены к галлюциногенам, так как они вызывают психические нарушения чаще при передозировках.

В то же время Abood и др. синтезировали большое количество соединений, в которых замещенные боковые цепи гликолевой кислоты занимают мета, а не пара положение к азоту пиперидинового кольца. Эти изменения сопровождаются значительным усилением психотропно­го эффекта. Наиболее известным из этих препаратов является дит­ран, вызывающий развитие галлюцинаций в периоде следующего за кратковременным оглушением делириозного синдрома. Галлюциноген­ным эффектом обладает также сернил, предложенный в начале в ка­честве аналгетика в связи с блокирующим эффектом на сенсорные си­напсы. Галлюцинации при действии сернила развиваются на фоне пси­хических нарушений шизофреноподобного характера.

Производные индийской конопли. Препараты этой группы извест­ны еще со времен древнего мира как средства, вызывающие нарушения восприятия. К ним относится, в частности, гашиш. Гашиш и другие алкалоиды, дериваты индийской конопли вызывают возбуждение, эйфо­рию, явления аутизма, фантастические переживания и, особенно при употреблении в больших дозах,— иллюзии и галлюцинации.

Курение гашиша (маригуаны) в настоящее время чрезвычайно распространено в США и охватывает, по данным Mandell'a и West'a, большие группы населения: «от уголовных элементов до профессио­нальных музыкантов и студентов колледжей».

Фенилэтиламины. М е с к а л и н. Препарат получил свое название от индейского племени мескалеро, которое употребляло его при культо­вых обрядах в виде вытяжек из кактуса Lophophora williamsii. До сих пор бутоны кактуса употребляются некоторыми индейскими племенами Юго-Запада США для вызывания психических нарушений субъективно приятного характера, в особенности ярких цветных зрительных галлю­цинаций.

Serko следующим образом описывал самонаблюдение при интокси­кации мескалином: «На колеблющемся иллюминированном фоне на­блюдались приятные движения световых лучей, которые то превраща­лись в двигающиеся в различных направлениях спирали, то внезапно приобретали вращательные движения»... Наряду со зрительными гал­люцинациями интоксикация мескалином в ранней стадии развития при­водит к изменению качества зрительного восприятия. Serko подчерки­вал необычно яркое восприятие окраски предметов: «Недокуренные сигареты, полусгоревшие спички, находящиеся в пепельнице, черниль­ные пятна на столе... привлекали почти непрерывно мое внимание вследствие их живой окраски...». Serko пишет, что он был «интоксици­рован красками». Светящуюся цветовую гамму и богатство окраски было трудно передать словами.

Адренохром. Препарат представляет собой по химической структуре тригидроксииндол (продукт окисления адреналина), облада­ет галлюциногенными свойствами при внутривенном введении в дозе 0,5 мг.

Многие современные исследователи отводят немаловажную роль в возникновении галлюцинаторных обманов восприятия сенсорной де­привации. Разбирая теории, объясняющие механизмы возникновения галлюцинаций мы упоминали концепцию West'a.

West сформулировал общую теорию галлюцинаций, которая сводит различные варианты возникновения галлюцинаторных явлений к едино­му механизму. Когда нарушается приток сенсорной информации к моз­гу за счет патологии в системе анализатора с одновременным повыше­нием «реакции пробуждения» в ретикулярной формации, то оживает информация, воспринятая в прошлом, трансформируясь в более или менее сложные галлюцинаторные образы. При сенсорной депривации также отсутствует приток сенсорной информации к мозгу, но не за счет патологии анализатора, а в связи с условиями, в которых отсут­ствует эта информация.

Таким образом, теоретически постулируется возможность возник­новения галлюцинаторных явлений в результате сенсорной депривации, (т. е. изоляции от внешних раздражителей.

Одной из первых работ по сенсорной депривации было исследова­ние сотрудников из университета Мак Хилла. В целях изучения влия­ния сенсорной депривации на организм взрослого человека исследова­тели (Bexton, Heron, Scott) поставили серию экспериментов. Испытуе­мые изолировались в течение трех дней в звуконепроницаемой комна­те с очень стабильным освещением. Звуковые, тактильные и кинестети­ческие раздражители были сведены к минимуму. Люди лежали в пос­тели в перчатках, предплечья фиксировались специальными манжетами, а глаза защищались полупрозрачными очками. Слуховой анализатор блокировался шумом вентилятора и радиоусилителем, подсоединенным к наушникам, вмонтированным в каучуковую подушку.

Во время и после изоляции наблюдались различные психические отклонения, прежде всего в сфере восприятия. Наряду с повышенной раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью возникали гал­люцинаторные явления, сновидные состояния и более или менее выра­женные патологические изменения мышления.

С 1957 года исследование сенсорной депривации привлекает к себе большое внимание. Это связано с тем обстоятельством, что сенсорная депривация имеет значение при изучении таких проблем, как сохране­ние внимания при выполнении монотонных заданий, как, например, наблюдение за радарными экранами (Kubzansky и др.) во время веде­ния самолета или космического корабля  (Bennett, Solomon и др.).

В центре внимания большинства исследователей, занимавшихся вопросом сенсорной депривации, постоянно находится проблема нару­шений психической деятельности и особенно возможность возникнове­ния  галлюцинаций.

В своем интервью о космическом полете Джон Глен* сообщал о маленьких светящихся частицах, которые он «видел» летящими мимо его капсулы во время восхода солнца. Психиатр проекта Меркурий рас­ценил эти явления как галлюцинаторные.

Высказывались теоретические предположения, что сенсорная де­привация обязательно должна вызывать более или менее выраженные нарушения психической деятельности, так как правильное поведение не­возможно без стимуляции из окружающей среды. Malmo связывает это с необходимостью внешней активации ретикулярной формации и свя­занных с ней зон мозгового ствола.

Однако существуют теории совершенно противоположные указан­ной концепции. Сторонники этих взглядов полагают, что у здорового человека в результате сенсорной депривации не должно возникать ощу­тимых изменений психической деятельности, так как существуют ди­намические внутренние компенсаторные механизмы, способные проти­водействовать резким контрастам внешних раздражителей, создавая динамическое равновесие. Указанные воззрения находят отражение в концепциях гомеостаза Cannon'a и «детерминирующей тенденции» Lashley. Cannon'a интересовали в основном соматические процессы, Lashley — психическая деятельность: мышление и восприятие. Таким образом, основная идея этих двух концепций заключалась в том, что эффект внешних воздействий до некоторой степени ограничен.

С этой точки зрения только необычные воздействия в состоянии на­рушать механизм, поддерживающий равновесие, и вызывать патологи­ческую реакцию с нарушениями мышления и галлюцинациями.

В ходе эволюции динамические внутренние процессы развились в буферную систему, которая предохраняет организм от патологических реакций, связанных с воздействием внешней среды.

Длительные периоды сенсорной депривации могут рассматриваться как экстремальное отключение от обычного контакта с внешней средой, способное преодолеть генетически сформировавшиеся внутренние меха­низмы стабильности. С другой стороны, можно трактовать возникнове­ние галлюцинаций как выражение буферного механизма, предохра­няющего организм  от более серьезной патологии.

Однако наблюдения Cohen'a с соавторами и Jackson'a в какой-то степени противоречат этим гипотезам. Эти ученые установили, что вре­мя сенсорной депривации, необходимое для. получения психических на­рушений, может быть сокращено до одного часа (а по данным Kandel'a с. соавт. и Myers'a с соавт. — еще меньше). Возможно, что такие ко­роткие периоды изоляции от внешних раздражителей способны нару­шать противодействие саморегулирующихся защитных механизмов по­тому, что человек в процессе эволюции к такого рода изоляции не был подготовлен. Предлагается и другое объяснение — испытуемые заранее ожидают появления галлюцинаций, и последние возникают по механиз­мам самовнушения. Cambareu изучал зависимость галлюцинаций при сенсорной депривации от внушаемости испытуемого. Он установил, что внушаемые индивидуумы (внушаемость определялась до экспери­мента) обнаруживали значительно большее количество галлюцинаций, чем те, которые отличались относительно слабо выраженной внушае­мостью.

Аналогичные данные получены Ziskind'ом и Augsburg'ом. В работе «Галлюцинации при сенсорной депривации — метод или сумасшествие?" авторы подчеркивают большое значение методики эксперимента и пред­варительной подготовки испытуемых. Они считают, что галлюцинации в период сенсорной депривации являются фрагментами воображения, которые в обычных физиологических условиях остаются незамеченны­ми из-за иной направленности внимания. Восприятие такого рода фраг­ментов, по мнению авторов, возможно только в тех случаях, когда вни­мание пациентов специально нацелено на регистрацию и описание этих нестойких переживаний. Они сравнивают феномены, полученные в пе­риод сенсорной депривации, со сновидениями в дремотном состоянии, т. е., применяя терминологию, принятую в советской психиатрии, с гип­нагогическими галлюцинациями.

Vernon с соавторам в 1961 г. при исследовании сенсорной деприва­ции варьировал количество и типы раздражителей, доведенных до ми­нимального уровня. Установить преобладающее значение какого-либо фактора в возникновении галлюцинаторных явлений авторам не уда­лось.

Fiske считает, что очень большую роль в развитии галлюцинаций во время сенсорной депривации играет ограничение подвижности.

Следует подчеркнуть, что сенсорная депривация может быть ус­пешно использована для исследования обманов восприятия в самых различных аспектах. Однако нельзя считать эксперименты с примене­нием длительной сенсорной депривации абсолютно безвредными для организма. Так, например, Zubek сообщает об изменениях в альфа-ритме ЭЭГ после 14 дней изоляции, причем эти изменения можно было регистрировать в течение целой недели после окончания периода деп­ривации.

Элементы сенсорной депривации, по мнению P. Solomon, имеют зна­чение в патогенетических механизмах алкогольного делирия, где чут­кое отношение к больному и активное привлечение его внимания имеют положительное значение.

ЦИТИРОВАННАЯ    ЛИТЕРАТУРА

1. Банщиков В. М., Гуськов В. С, Мягков И. Ф.— Практическое ру­ководство по психиатрии. М., 1966.

2. Банщиков В. М., Гуськов В. С, Мягков И. Ф.— Медицинская психо­логия. М., 1967.

3. Банщиков В. М., Столяров Г. В.— Экспериментальные психозы. Ди­этиламид лизергиновой кислоты в психиатрии. Журн. невроп. и психиатрии им. Корса­кова, 1959, 2.

4. Банщиков В. М., Столяров Г. В. — Сернил-психотомиметик «шизофре­ноподобным» действием. Журн. невроп. и психиат. им Корсакова, 1965.

5. Банщиков В. М., Столяров Г. В.— Новое психотомиметическое средст­во — псилоцибин. Сб. I ММИ, 1963.

6. Банщиков В. М., Столяров Г. В.— Психические нарушения при приме­нении пенициллина. Труды I ММИ., 1964.

7. Гольденберг М. А.— «О психических расстройствах при инфекционных болезнях». Сб. Вопросы клинической и организационной психоневрологии. Томск, 1961.

8. Гуревич М. О. — «Об интерпариетальном синдроме при психических забо­леваниях». Ж. Советская невропатология, психиатрия, психогигиена, 1932, № 5, 6.

9. Детенгоф Ф. Ф.— «К вопросу о расстройствах восприятия». Журнал невро­патологии, психиатрии и психогигиены, 1935, т. V, № 4

10. Детенгоф Ф. Ф.— «Учебное пособие по психиатрии». Ташкент, 1964.

11. Кандинский В. X.— О псевдогаллюцинациях. СПб., 1885.

12. Меграбян А. А. — Деперсонализация. Армгосиздат, Ереван, 1962.

13. Меерович Р. И.— Расстройства «схемы тела» при психических заболева­ниях, 1948.

14. Павлов И. П.— Полное собрание трудов, 1949, т. III.

15. Попов Е. А.— Материалы клиники и патогенеза галлюцинаций. Харьков,

1941.

16. Портнов А. А. — Материалы к проблеме специфичности экзогенных психо­зов. Канд. дисс. М., 1957.

17. Равкин И. Г.— «Психические расстройства при отравлении тетраэтилсвин­цом». В кн.: Нервно-психические нарушения при отравлении ТЭС (под ред. Ф. X. Чех­латого и С. М. Генкина). М., 1948.

18. Шмарьян А. С. — Психопатологические синдромы при поражениях височ­ных долей мозга. М., 1940.

19. Arieti S., Meth, J.— Rare, Unclassifiable, Collective and Exotic Psychotic Syndromes. In: American Handbook of Psychiatry, v. 1. Ed. S. Arieti, New York Basic Books, 1962.

20. Baudelaireцит. по Jaspers, К General Psychopathology. Manchester University Press, 1963.

21. Bash K. — Lehrbuch der allgemeinen Psychopathologie. G. Thiema, Stuttgart,

1955.

22. Bender M. — Disorders of Perception, Springfield, Ill. Charles Thomas, 1952.

23. Bennett, A. — Sensory Deprivation in Aviation. In: Solomon, P. et al. (Ed) Sensory Deprivation, Cambridge, Harvard University Press, 1961.

24. Вextоn, W., Heron, W., Scott, Т. — Effects of decreased variation in the sensory environment. Canad. J. Psychol. 8, 1954.

39 -

25. Вilikiewiсz,  M.— Psychiatria    kliniczna,  Warszawa,   1960.

26. Cambareri, J. — цит. по Schaefer a. Bernick. Sensory Deprivation and its Effect on Perception. In: Psychopathology of Perception. Crime a. Stratton, New York, London, 1965.

27. Cannon, W. — The Wisdom of the Body. New York, N. Norton, 1932.

28. Cohen, В., Rosenbaum, G., Dobie, S., Gottlieb, J.— Sensory Isola­tion: Hallucinogenic Effects of a Brief Procedure. J. Nerv. Ment. Dis. 129, 1959.

29. Сritсhleу, M.— The Parietal Lobes. Arnold, London, 1953.

30. Fish, F. — An Outline of Psychiatry. J. Wright, Bristol, 1964.

31. Fiske, D.— Effects of monotonous and restricted stimulation. In: Functions of Varied Experience. Ed. Fiske, D., Maddi, S.: Homewood, Ill. Dorsey Press, 1961.

32. Gerstmann, J.— Psychological and Phenoneurological Aspects of Disorders of the Body Image. J. Nerv. Ment. Dis. 126, 1958.

33. Henderson, D., Batchelor, I.— Textbook of Psychiatry. Oxford Univer­sity Press, 1962.

34. Jackson, J.— Selected Writings of J. H. Jackson. Ed. Taylor, J. London, Hodder a. Stoughton, 1931.

35. Jackson, C, Pollard, J.— Sensory Deprivation and Suggestion: a Theore­tical Approach. Behavoural Sc. 7, 1962.

36. Кandel, E. Myers, Т., Murphy, D.— Influence of prior verbalization and instructions on visual sensation reported under conditions of reduced sensory input. Am. Psychologist 13, 1958.

37. Kubzansky, P.— The effects of reduced enviromental stimulation on human behaviour: A review. In: The Manipulation of Human Behaviour. New York, Wiley, 1961.

38. Lashley, K.— The problem of serial order in behaviour In: Cerebral Mecha­nisms in Behaviour. Ed. Jeffers, L. The Hixon Symposium. New York, Wiley, 1951.

39. Leonhard, K.— Aufteilung der endogenen Psychosen. Akademie Verlag, Ber­lin, 1959.

40. Leroy, Fursac Henderson, D., Batchelor, I. Textbook of Psychi­atry. Oxford University Press, 1962.

41. Lewis, N.— Some possible basic determinants of depersonalization pheno­mena. In: Psychopathology of Perception. Ed. Hoch, P., Zubin, J., Grune a. Stratton, New YorkLondon, 1965.

42. Linn, L.— Clinical manifestation of psychiatric disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ed. Freedman, A. Kaplan, H., Williams Wilkins, Baltimore, 1967.

43. Lukianоwiсz, N.— Autoscopic Phenomena. A. M. A. Arch. Neurol a. Psy­ehiat. 80, 1958.

44. Mandell. A., West, L. — Hallucinogens. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ed. Freedman, A., Kaplan, H., Billiams Wilkins, Baltimore, 1967.

45. Mуers, Т., Murphy, D., Smith, S. — Schaefer a. Rernick Sensory Depriva­tion and its Effect on Perception. In: Psychopathology of Perception. Grune a. Stratton, New YorkLondon, 1965.

46. Penfield, W., Rasmussen, T. — The Cerebral Cortex of Man. McMillan, New York. 1952.

47. Schaefer, Т., Bernick, N.— Sensory Deprivation and its Effect on Per­ception. In: Psychopathology of Perception. Grune a. Stratton, New York, London, 1965.

48. Schilder, P. — Introduction to Analytical Psychiatry. New York, Nervous a. Mental Disease Publishing Monography 50, 1928.

49. Serkoцит. по Jaspers, K. General Psychopathology. Manchester Univer­sity Press, 1963.

50. Solomon, P.— Sensory Deprivation. In: Comprehensive Textbook of Psychi­atry. Ed. Freedman, Kaplan, H. Baltimore, 1967.

Патология эмоциональной сферы

Эмоции определяют характер отношения субъекта к внешним и внутренним раздражителям. Процесс удовлетворения потребностей вызывает положительные эмоции, неудовлетворенность потребностей приводит к отрицательным эмоциональным реакциям. Эмоции имеют объективные проявления как у животных, так и у человека. Чарльз Дарвин в классической работе «Выражение эмоций у человека и жи­вотных» описал общие для животных и человека соматические изме­нения, являющиеся выражением эмоциональных реакций. Дарвин рас­сматривал подобие эмоциональных проявлений у человека и животных в качестве одного из доказательств эволюционной теории. После появ­ления труда Дарвина стали подробно изучаться сдвиги в организме, возникающие в связи с различными эмоциями.

Американский психолог William James и датский физиолог Carl Lange создали теорию первичности сомато-вегетативного компонента в возникновении эмоций. James и Lange выдвигали положение, что вос­приятие различных возбуждающих факторов внешней среды приводит непосредственно к соматическим изменениям и только ощущение, вос­приятие этих изменений проявляется в эмоции. Другими словами, внеш­няя ситуация, действующая как раздражитель (Р), вызывает опреде­ленные физиологические изменения (выделение адреналина, ускоренное сердцебиение и др.), которые можно определить как (Ф. И.). В свою очередь эти физиологические изменения вызывают субъективно ощу­щаемое эмоциональное состояние (Э). Таким образом, теория может быть сформулирована следующим образом: Р. → Ф. И. → Э.

Вначале теория JamesLange была акцептирована многими фи­зиологами, а особенно психологами. На определенном этапе она сыгра­ла положительную роль в борьбе с идеалистическими воззрениями на природу эмоций. Однако впоследствии в связи с дальнейшим изучением механизмов развития эмоциональных реакций она оказалась не впол­не состоятельной.

Walter Cannon с сотрудниками наблюдал поведение и физиологи­ческие изменения, сопровождающие эмоции у животных. Ими было по­казано, что эмоциональные проявления и сопутствующие физиологичес­кие изменения могут возникать у животных только при участии гипота­ламуса. Согласно представлениям Cannon'a, возбуждающие факторы вызывают возникновение в гипоталамусе специфической активности, од­новременная активация коры головного мозга приводит к «осознанию» переживания возбуждающего стимула. Наблюдается активация мышц и эндокринной системы, повышается физиологическая активность цент­ральной нервной системы. В случае опасности или угрозы комплекс развившихся соматических проявлений подготавливает животное для реакции бегства или борьбы. Cannon показал, что во время эмоцио­нальной реакции гипоталамус и вегетативная нервная система тесно связаны, представляется возможным выделить как центральный, так и периферический компоненты эмоций. Согласно Cannon'y, эмоциональ­ные реакции сопровождаются симпатикотоническим преобладанием, приводящим к биологически важным изменениям — усилению адреналовой активности, что в свою очередь вызывает повышение сахара в крови. Сосудистые изменения и изменения дыхания повышают готов­ность животного к встрече с опасной ситуацией. Ускорение свертыва­ния крови также биологически целесообразно, так как снижает возмож­ную кровопотерю во время борьбы.

Большое значение для понимания механизмов эмоциональных реакций имели работы школы И. П. Павлова, особенно Л. А. Орбели В результате этих исследований была в значительной мере изучена роль коры головного мозга, подкорковых образований и вегетативной нервной системы в развитии эмоциональных состояний. Вегетативная нервная система и эмоциональные проявления находятся в определен­ной степени в отношениях прибора и функции. Вегетативная нервная система является своеобразным прибором эмоций. Анатомо-физио­логический субстрат эмоций главным образом представлен подкорковы­ми структурами мозга. В эмоциональных реакциях человека всегда участвует кора больших полушарий мозга, в которой имеют представи­тельство высшие сугубо человеческие чувства. Кора головного мозга может в значительной степени подавлять гипоталамическую актив­ность, контролируй таким образом проявление эмоциональных реакций.

В последние годы производился ряд экспериментов, показывающих связь эмоциональных реакций различной направленности со стимуля­цией определенных участков головного мозга. В этом отношении пред­ставляют интерес исследования Klüver'a и Bucy. Авторы удаляли обе височные доли головного мозга у взрослых обезьян и наблюдали в дальнейшем исчезновение врожденной осторожности, отсутствие аф­фекта страха, усиление сексуальности. Ostow. анализируя данные Klü­ver'a и Вису, обращает внимание на то, что возникающие у человека при височной эпилепсии эмоциональные расстройства в общем носят неприятный характер. Ostow считает, что некоторые структуры височ­ных долей имеют значение в формировании отрицательных эмоций. Имеются определенные доказательства (Olds), что септальная область принимает участие в формировании положительных эмоций. Автор вживлял в эту область электроды — эксперименты проводились на кры­сах — и животные имели возможность сами включать с помощью спе­циальных рычагов ток, раздражающий головной мозг в исследуемой зоне. Крысы нажимали на рычаги очень большое количество раз, дохо­дя до состояния крайнего истощения. Olds связывает это поведение животных с получаемым в результате раздражения септальной области чувством приятного. Опыты с самораздражением производились и на других видах животных, например, на обезьянах.

Эмоции имеют различное напряжение (интенсивность). На физио­логических методах исследования эмоциональных реакций мы остано­вимся подробнее в главе о методах исследования психического состоя­ния больного. Здесь отметим лишь, что экспериментальная психология пыталась найти количественное выражение интенсивности эмоций. Для этого использовались, например, постепенно нарастающие концентра­ции раствора сахара. Вначале фиксировалась при этом концентрация, которая вызывала у испытуемого приятное чувство. Далее — концентра­ция, вызывающая уже неприятное чувство. Таким образом, определялся порог приятного и неприятного чувства. Такие же опыты проводились и с другими раздражителями — слабым и сильным светом, тихой и громкой музыкой и т. д. Постепенно возрастающее чувство приятно­го переходит в неприятное чувство боли. Слишком сильная боль пере­стает в конце концов нарастать.

Lehmann предложил графическое изображение увеличения прият­ного чувства и постепенного перехода в неприятное. Вдоль прямой О, изображающей растущую силу ощущения, проходит сверху кривая, высшая точка которой выражает максимальный порог приятного (+), кривая эта, падая, пересекает нулевую точку в пункте X, чтобы перей­ти затем в кривую, изображающую чувство неприятного (—), достигая также максимальный порог неприятного. Такая кривая имеет для каждого вида раздражителя, естественно, различный характер. Она за­висит во многом от индивидуальных особенностей испытуемого.

 

В психиатрической клинике при описании патологии эмо­ций нередко прибегают к тер­мину «аффективность». Он включает в себя понятие об эмоциях, чувствах, аффектах, настроении.

Под аффектом подразу­мевается бурная, сильная эмо­ция.

Термином «аффективные расстройства» обозначаются состояния, при которых веду­щую роль играет патология в аффективной сфере.

Длительное эмоциональное состояние, отражающее преоб­ладание положительных или отрицательных эмоций, не до­стигающих высокой интенсив­ности, носит название «на­строение».

Выделяют собственно-аф­фективные синдромы (депрес­сия, мания, дисфория) и аф­фективные расстройства, со­провождающие различные на­рушения психической деятель­ности и входящие в виде от­дельных симптомов в другие синдромы (эйфория, мория. апатия, эмоциональная ту­пость, эмоциональная неадэк­ватность, лабильность   и др.).

Депрессивный синд­ром. Сущность депрессии за­ключается в преобладании отрицательных эмоций (печаль, грусть, тос­ка, тревога), определяющих основной эмоциональный фон настроения у данного больного.

Депрессивное состояние может быть самостоятельным, ведущим симптомокомплексом психического заболевания.

При такой первичной депрессии обманы восприятия и бредовые переживания как бы подчи­нены фону настроения и имеют характерный депрессивный рисунок: голоса обвиняют больного, бредовые идеи относятся к группе депрес­сивного бреда (самообвинения, самоуничижения, греховности).

С другой стороны, депрессия может быть связана с каким-либо другим психопатологическим синдромом и носить в таком случае вто­ричный характер. Так, например, настроение больного может снижать­ся адекватно бредовым идеям преследования, обвинения или отражать содержание галлюцинаций. При вторичных депрессиях, как правило, выявляются бредовые идеи персекуторной группы.

 

Рис. 16. Страсти человеческие, экстаз. Рисунок больного в аффективном состоянии.

Снижение настроения при депрессии может комбинироваться в за­висимости от этиологии и течения депрессивного синдрома с различны­ми симптомами: психомоторной заторможенностью, вплоть до депрес­сивного ступора, тревогой, бессонницей, иногда психомоторным возбуж­дением, отказом от пищи, депрессивным характером обманов восприятия (об­виняющий характер слу­ховых галлюцинаций, мрачный рисунок зри­тельных галлюцинатор­ных образов), деперсона­лизационными явления­ми, депрессивным содер­жанием бредовых идей (самообвинения, самоуни­чижения, греховности), бреда физического недо­статка, ипохондрического нигилистического бреда, вплоть до выраженного бреда Котара. Депрессия может быть выражена в разной степени — от легкой ги­потимии до тяжелейшей тоскливой депрессии с от­чаянием и суицидными попытками.

 

Рис. 17. Депрессивный больной. Рисунок выполнен больным в гипоманиакальном состоянии.

 

При депрессивных со­стояниях особенно ярко выступают тесная взаимо­связь и единство психи­ческого и соматического факторов. Эмоциональное состояние может быть изменено не только пси­хогенно, но и соматогенно. Возможность выявления, эмоций и аффек­тов, соматогенно обусловленных, подчеркивает психобиологическое единство психического и соматического факторов.

При депрессивных состояниях наблюдаются бессонница, головные боли, кишечные расстройства (запоры), явления спазмов со стороны внутренних органов, нарушения периферического кровообращения (цианотичные, холодные конечности), учащение пульса, колебания ар­териального давления в сторону повышения, сухость кожи, падение веса, у женщин при депрессии прекращаются месячные.

В. П. Протопопов при депрессивной фазе маниакаль­но-депрессивного психоза опи­сал характерную триаду (рас­ширение зрачков, тахикардия, спастические запоры).

Нередко при депрессиях отмечается затруднение слезо­отделения (тоска с сухими глазами).

В. П. Осипов считал харак­терным симптомом депрессив­ной фазы маниакально-депрес­сивного психоза сухой язык (вплоть до трещин на языке).

 

Рис. 18. Застывшая мимика депрессивной больной.

 

Strongin, Hinsie, Peck предложили пробу дифферен­циации заболеваний типа ши­зофрении от депрессии маниа­кально-депрессивного психоза. Проба основана на измерении количества выделяющейся слюны. В физиологических ус­ловиях это количество состав­ляет около 0,07 мл в минуту, у больных шизофренией коли­чество выделяемой слюны по­вышается до 0,38, у больных в депрессивном состоянии — снижается до 0,005.

По мнению В. П. Протопо­пова, возникновение очередной депрессивной фазы при маниа­кально-депрессивном психозе находится в непосредственной связи с обменными нарушения­ми, в частности, с углеводным и жировым обменом. Е. С. Авербух выде­ляет следующие варианты депрессивных симптомокомплексов) меланхо­лический, тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, деперсонализа­ционно-депрессивный, навязчиво-депрессивный, депрессивно-ипохондри­ческий.

 

Эта классификация далеко не исчерпывает всего многообразия депрессивных состояний, например, не включает депрессивно-параноид­ных состояний и ряда других.

При меланхолическом синдроме на первый план выступают угнетенное настроение, медленное течение мыслей, двигательная затор­моженность. Инстинкты и влечения (пищевой, самосохранения, половой) нарушены. Тревога, страх не характерны. Больные часто продуцируют бредовые идеи самообвинения, стараясь найти вину при ретроспектив­ном анализе своей жизни. Нередки и бредовые идеи самоуничижения. Настоящее рисуется больными этой категории в мрачных красках, по­являются мысли о безысходности своего положения. Снижается чет­кость восприятия окружающего, все кажется тусклым, неотчетливым, «как в тумане», больные не так ярко воспринимают цвета, ухудшаются вкусовые ощущения. Круг интересов сужается. Волевые нарушения проявляются в невозможности деятельности. Темп мышления замедлен. Хотя больные говорят о снижении памяти, о своей «умственной тупо­сти», амитал-кофеиновое растормаживание обнаруживает интеллек­туальную сохранность.

Рис. 19. «Ветер».  Рисунок больной  шизо­френией  в депрессивном состоянии.

Двигательное торможение при меланхолических состояниях хоро­шо описано В. П. Осиповым: «Человек в тоске сидит неподвижно, опус­тив голову, согнув спину, сгорбившись, идет медленно, с трудом, гово­рит мало, беззвучным слабым голосом, не обращает внимания на про­исходящее вокруг него, не отвечает на вопросы, требуя повторения их по несколько раз, на лбу поперечная складка, внутренние концы бро­вей приподняты, взгляд тусклый, углы рта опущены, при сильной тоске, вследствие расслабления челюстных мышц, рот приоткрыт, дыхание поверхностное; на глазах слезы, а при сильной тоске их часто не бы­вает».

Для тревожно - депрессивного синдрома или агитированной депрессии характерны страх, тревога, опасения. Боль­ные двигательно расторможены, они не находят себе места, мечутся. Возбуждение иногда сопровождается тревожной вербигерацией. Воз­бужденное состояние больного сочетается с бредом гибели родных, имущества, страны, всего земного шара, ожиданием казни, страшных мучений (бред Котара).

Окружающий мир кажется полным опасностей, нередко развивают­ся бредовые идеи ипохондрического характера и различные виды пер­секуторного бреда (преследования, отравления, обвинения). Такой ва­риант, обычно называют депрессивно-параноидным."

Депрессивно-ипохондрический синдром. В этой группе преобладают ипохондрические высказывания больных на фоне снижения настроения, нередки сочетания с нигилистическим вариантом бреда Котара.

Основу деперсонализационно-депрессивного синд­рома обычно составляют явления аутодеперсонализации. На фоне угнетенного настроения появляется снижение чувственного компонента переживаний, больные страдают от своей мнимой бесчувственности (болевая анестезия — anaesthesia dolorosa psychica).

В описываемом синдроме наряду с деперсонализацией нередко имеют место и явления дереализации — больные в таких случаях жалу­ются, что «мир померк», «солнце не греет», «время течет слишком мед­ленно». Однако, в такой дереализации более ярко выступает субъектив­ное чувство изменения восприятия мира, чем изменений самой окру­жающей действительности.

Выделенный Е. С. Авербухом астено - депрессивный синд­ром признается не всеми. Автор относит к этому синдрому так назы­ваемую интеллектуальную астению или синдром ас­тенического мышления, при котором на фоне яс­ного сознания и отсутст­вия выраженных аффек­тивных нарушений значи­тельно страдает понима­ние сложной взаимосвязи явлений. Суждения этих больных поверхностны и часто ошибочны. На­стоящих бредовых идей, как правило, не имеется. Общий фон настроения снижен, больные угнете­ны, растеряны, моторика несколько замедлена. Описанный вариант обус­ловлен суммой истощаю­щих факторов.

Навязчиво - деп­рессивный синдром имеет еще название «пси­хастенической депрессии». Он характеризуется глав­ным образом пониженным настроением, заторможен­ностью, нерешительностью, неуверенностью в своих силах, навязчивыми сомнениями. В некоторых случаях развиваются навязчивые представле­ния, которые носят образный характер и депрессивны по своему содер­жанию. Они отражают мрачные предчувствия больных: при взгляде на землю возникают мысли о могиле, при взгляде на веревку — о само­убийстве.

Е. С. Авербух отмечает, что связь депрессии с навязчивыми явле­ниями известна, но есть случаи такого тесного переплетения симптомов той и другой группы, что следует говорить о навязчиво-депрессивной картине.

Мы полагаем, что этот вариант депрессии заслуживает особенно пристального внимания врача, так как начинающих психиатров неред­ко вводят в заблуждение   навязчивые   страхи,   которые   выявляются

у больного. Если больная сама говорит о том, что прячет от себя ве­ревки, ножи, боится, что может себя убить, создается впечатление, что синдром определяется навязчивыми страхами, а так как навязчивые явления редко реализуются больными, то возможность попытки к само­убийству исключается, и в результате такого заблуждения больной преждевременно выписывается или неправильно содержится в услови­ях общего режима, что может способствовать реализации суицидных мыслей.

Рис. 20. Аффективная тревога у больной эпилептическим психозом.

 

Меланхолический синдром характерен для эндогенных депрессий. Тревожно-депрессивный — для сосудистых и инволюционных. Деперсо­нализационно-депрессивный вариант встречается главным образом при маниакально-депрессивном психозе, но возможен и при периодических органических психозах с депрессивными картинами. Астено-депрессив­ный и навязчиво-депрессивный варианты могут быть как результатом эндогенных причин так и следствием перенесенного энцзфалита, сосу­дистой патологии, инфекционного психоза.

Leonhard в нозологических рамках фазовых психозов выделяет следующие виды депрессивных состояний: суетливая депрессия, ипо­хондрическая депрессия, депрессия самомучения, депрессия с неуверен­ностью и депрессия бедности участия.

Суетливая депрессия характеризуется по Leonhard'y, наря­ду с типичными депрессивными симптомами, тревожной окраской, ко­торая проявляется в постоянном беспокойстве типа тревожной суетли­вости. Характерные для большинства депрессий бредовые идеи самооб­винения при этом варианте нередко сочетаются с аффектом страха. Не­смотря на страх смерти, больные склонны к совершению суицидных по­пыток, обусловленных стремлением любой ценой избавиться от мучи­тельного состояния. Возбуждение проявляется в том, что больные пла­чут, стонут, заламывают руки, мечутся по комнате, обращаются к окру­жающим с просьбами о прощении. Речевая продукция характеризует­ся относительным однообразием: в течение целых недель и месяцев больные могут повторять одни и те же фразы и заняты одной и той же тематикой, они говорят о том, что им уже нельзя помочь, выражают свою последнюю волю относительно распределения имущества и т. д.

В отличие от шизофренических стереотипии при такой депрессии четко выступает аффективная насыщенность переживаний с преоблада­нием страха и тревоги. Страх при суетливой депрессии не обязательно связан с определенными представлениями или идеями. Однообразные жалобы на ужасные внутренние страдания могут быть единственными высказываниями больных. Иногда, особенно в начальных периодах бо­лезни, когда еще не произошло развитие типичной однообразной карти­ны, страх имеет определенное содержание. Больные говорят, что им или всей их семье предстоят невероятные неописуемые мучения, воз­можны ипохондрические идеи, последние, однако, не связаны с неприят­ными соматическими ощущениями. В общей картине заболевания бре­довые идеи занимают небольшое место, являются как бы «периферичес­ким симптомом», развивающимся на основе витальной депрессии. Они не влияют существенно на клинику суетливой депрессии.

Попытка облегчить состояние этой категории больных уговорами обычно не только оказывается безрезультатной, но, напротив, приводит к усилению тревоги, стонов, жалоб. При ослаблении аффекта страха может появляться некоторая склонность к кверулянтскому поведению.

Ипохондрическая депрессия характеризуется появлени­ем мыслей о наличии какого-либо серьезного заболевания, сопровож­дающихся соответствующими ощущениями, которые при самом тща­тельном обследовании не удается объяснить патологией внутренних ор­ганов. Неприятные ощущения при ипохондрической депрессии могут проецироваться больным как внутрь своего тела, так и на поверхность. При этом локализация всегда носит не совсем определенный характер, чаще всего больные жалуются на заинтересованность больших облас­тей тела, чем точно отграниченных участков. Больные обычно опреде­ляют свои ощущения как чувство жжения, пробуравливания, давления, распирания, колотья и т. д. В ряде случаев больные вообще не могут дать более или менее определенную характеристику своих ощущений, ограничиваясь указанием на их необычность. Нередко применяются вы­ражения типа «весь как из резины», «нервы высохли», «кровь электри­зована», «кишечник сжался» и т. п. Таким образом, речь идет о жало­бах, значительно отличающихся от ощущений при заболеваниях внут­ренних органов.

Ипохондрические переживания всегда излагаются больными в пла­не болезненных явлений, никогда не носят характера псевдогаллюци­наций, не трактуются как влияние извне. Это существенно для диффе­ренциальной диагностики с ипохондрической шизофренией.

При ипохондрической депрессии эндогенного характера довольно часто наблюдаются явления anaesthesia dolorosa psychica. В ряде слу­чаев больные жалуются на изменение всего тела, при подробном рас­спросе выясняется, что под изменением подразумевается недостаток ощущений. Пациенты не чувствуют своих рук, туловища, ног, восприни­мают их отчужденными, мертвыми. Иногда явления отчуждения рас­пространяются и на восприятие раздражителей внешнего мира. Боль­ные жалуются на невозможность воспринимать правильно вкус, запах, чувствовать холод, тепло, боль и т. д. В более тяжелых случаях в про­цесс включаются и представления. Больные утверждают, что не могут представить себе лица знакомых людей, места, в которых они ранее бывали, и т. д. Для этой формы не характерно, вместе с тем, чувство отсутствия высших эмоций. Хотя снижение настроения при ипохондри­ческой депрессии глубже, чем при суетливой, тенденция к суицидным попыткам выражена менее четко.

Депрессия самомучения клинически характеризуется на­личием бредовых идей самообвинения, самоуничижения, мыслей о не­счастьях, грозящих самому больному и, главным образом, его близким.

 

Рис 21. «Ветер». Символический рисунок больной в депрессивном состоянии фазового психоза.

Больные могут утверждать, что они являются самыми плохими и пре­зренными людьми в мире и должны быть жестоко наказаны. Они пыта­ются убедить собеседника в своей правоте, возбуждаются, начинают с яркой отрицательной эмоциональной окраской выкрикивать обвинения в свой адрес, громко стонут. Спонтанно состояние возбуждения обычно не развивается. Явлений заторможенности при депрессии само­мучения, как правило, не наблюдается.

В то время как при суетливой депрессии снижение настроения, от­рицательные эмоции по существу не связаны с определенным содержа­нием мышления, при депрессии самомучения отрицательные эмоцио­нальные переживания связаны по Leanhard'y первично с идеаторной деятельностью. Сниженное настроение возникает в неразрывной связи с болезненными умозаключениями. Предоставленные сами себе боль­ные почти не выглядят депрессивными. Если разговор с ними касается вопросов, не относящихся к их переживаниям, состояние не меняется. Однако при затрагивании болезненной для больных тематики наблю­дается резкое изменение состояния — развитие эмоционального напря­жения с нарастающим депрессивным возбуждением. Больные высказы­вают свои патологические идеи. В таком состоянии трудно отвлечь больного, однако, если это удается, то одновременно значительно умень­шаются аффективные расстройства.

Депрессия неуверенности характеризуется, наряду со снижением настроения, наличием бредовых идей отношения.

Kleist рассматривал эту форму депрессивного состояния в рамках так называемого «депрессивного психоза отношения».

Бредовые идеи отношения имеют отчетливую связь с депрессив­ным фоном настроения. Больные считают, что окружающие их прези­рают, ненавидят. Соответствующим образом пациенты трактуют не имеющие к ним отношения слова и поступки людей, но считают такое отрицательное отношение заслуженным. Возможно возникновение слу­ховых галлюцинаций и особенно иллюзий, содержание которых созвуч­но депрессивным переживаниям больных. При этом варианте депрес­сивного синдрома встречаются случаи с элементами психического ав­томатизма (по типу звучания мыслей и симптома открытости). В неко­торых случаях в клинической картине отмечается аффект страха.

Депрессия бедности участия так же как и другие кли­нические варианты депрессивных состояний, характеризуется снижени­ем настроения. Своеобразие этой формы депрессии заключается в субъ­ективном ощущении больными потери глубины высших эмоций. Боль­ные говорят об утрате способности радоваться и грустить, любить и не­навидеть. Прежде всего субъективно теряется способность ощущать со­страдание и сочувствие в отношении других людей. Объективно бед­ность участия и потеря инициативы, на которые жалуются больные, не подтверждаются.

Бредовые идеи самообвинения при этой депрессивной картине свя­заны по своему содержанию с чувством бедности участия. Хотя депрес­сия бедности участия, как правило, не сопровождается возбуждением, такие больные в какой-то степени могут напоминать пациентов с деп­рессией самомучения. Если больные предоставлены самим себе, они срав­нительно малодеятельны, относительно спокойны, предъявляют  жало­бы только при обращении к ним. В связи со снижением настроения мысли о самоубийстве у этой категории больных встречаются довольно часто, но четкой тенденции к суицидным попыткам обычно не отмеча­ется.

Депрессия бедности участия напоминает депрессивно-деперсонали­зационный вариант, но болевая анестезия при ней менее генерализо­вана.

Рис. 22. Сестры в депрессивном состоянии.

 

Реактивные   депрессии характеризуются триадой Jaspers'a:

1) для возникновения реактивной депрессии необходимо наличие психотравмирующей ситуации;

2) картина депрессии отражает эту ситуацию;

3) при разрешении ситуации депрессия исчезает. Депрессивные состояния обусловливают   большинство   суицидных

попыток, совершаемых психически больными.

Больной с депрессивным синдромом подлежит обязательной госпи­тализации.

Гиподепрессивные картины не должны оставляться без внимания, так как депрессия может быстро углубляться и приводить к самоубий­ству. Усиление гиподепрессивной симптоматики возможно в состоянии алкогольного опьянения.

 

Рис. 23. Рисунок больной в состоянии реактивной депрессии.

 

Вопрос социальной опасности депрессивных больных также заслу­живает упоминания, так как на первый взгляд кажется маловероят­ным, чтобы такой больной мог причинить вред еще кому-либо, кроме себя. Однако нельзя забывать о возможности расширенных само­убийств, которые объясняются стремлением больного спасти своих близких от «длительных мучений». Такой больной может убить своих детей или родственников, а затем совершить самоубийство.

На современном уровне знаний лечение депрессии значительно об­легчается наличием антидепрессивных и стимулирующих медикамен­тов, но в то же время это обстоятельство требует повышения бдитель­ности врача, уделения максимального внимания объективным призна­кам депрессии, так как в процессе терапии психотропными средствами больной быстро приобретает способность к диссимуляции. Кроме того, антидепрессанты, сокращая искусственно естественную длительность эндогенной депрессии, оставляют в отдельных случаях возможность быстрого рецидива.

Маниакальный синдром. Наиболее типичным вариантом маниакального состояния является маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза. Она выражается в известной триаде: повышен­ное, приподнятое, жизнерадостное настроение. Больные склонны к пе­реоценке своей личности, своих возможностей, возникают бредоподоб­ные и бредовые идеи величия. Никакие печальные известия не могут глубоко задеть маниакального больного, разбиваясь о непробиваемую броню его оптимизма. Больной X., узнав от жены о смерти восьмилет­ней дочери, отдал жене ряд организационных распоряжений и принял­ся убеждать жену, что они еще настолько молодые, что могут «родить и воспитать еще 10 детей», а вскоре переключился на другую тему.

Вторым компонентом триады является ускорение темпа мышления. На первых этапах развития мании больные чрезвычайно деятельны, ак­тивно ведут себя на производстве, включаются в общественную работу, пытаются заняться самообразованием, многоречивы, все время шутят, острят. При дальнейшем развитии маниакального синдрома появляют­ся гиперсексуальность, цинизм, темп мышления и речи настолько ус­коряется, что уследить за ассоциациями больного бывает крайне труд­но, он отвлекается в связи с внешними раздражителями, в связи с по­верхностными ассоциациями, забывая, о чем начал говорить ранее.

 

Рис. 24. «Отчаяние». Рисунок больной в состоянии реактивной депрессии.

 

Психомоторное возбуждение проявляется в бессоннице, суетливости, и по мере развития маниакального синдрома явления интеллектуально­го и моторного возбуждения нарастают, на высоте болезни принимая беспорядочный характер.

Кроме свойственных для маниакально-депрессивного психоза ти­пичных маниакальных состояний, известны варианты маниакального синдрома иной этиологии: так, например, описано маниакальное состоя­ние при акрихиновой интоксикации, некоторых сосудистых и органи­ческих психозах.

При симптоматических психозах маниакальный синдром иногда выливается в форму так называемой «веселой мании», которая объеди­няет эйфорический и маниакальный компоненты, отличаясь от обычных маниакальных картин от­сутствием ускорения тем­па мышления и повышен­ной продуктивности. Та­кой вариант маниакаль­ного состояния иногда наблюдается при артерио­склеротических психозах и в таких случаях своеоб­разно сочетается с явле­ниями слабодушия. Боль­ной П. с выраженными явлениями склероза сосу­дов головного мозга в мо­мент, когда заболела его сестра, оказал ей дея­тельную помощь, в день смерти сестры оскорблял врачей, тут же переходил к рыданиям. На другой день активно занимался приготовлением похорон, на кладбище был акти­вен, подгонял зарываю­щих могилу молодых мужчин, хвалился своей ловкостью и выносли­востью. Шутил с могиль­щиками, подмигивал и го­ворил, что теперь будет поддерживать знаком­ство, а потом вновь при­нимался рыдать, размазывая по лицу слезы запачканными землей руками. На поминках много пил, шутил, плакал и вновь   принимался   шутить.

 

Известны случаи «гневливой мании», которая наблюдается и при эндогенных психозах, в таких случаях (особенно пе­ред концом маниакальной фазы) остается ускоренный темп речи, возбуждение, но вместо повышенного настрое­ния появляется дисфорический рисунок, и больные становятся очень раздражительными.

Описаны также различные варианты маниакально-бредо­вых состояний, когда наряду с маниакальным бредом вели­чия могут появляться кверу­лянтские бредовые идеи, персекуторные в сочетании с бре­дом изобретательства и в от­дельных случаях даже ипо­хондрический бред.

Рис. 25. Характерная поза больного с реактивной депрессией.

 

Дисфория. Дисфория характеризуется злобно раз­дражительным аффектом. У больных в этом состоянии появляется гиперестезия — шум, стук, обращенный к ним вопрос вызы­вают раздражение и нередко агрессивные реакции со стороны больного.

Наиболее характерна дисфория для эпилепсии, где она играет роль психического эквивалента припадка и выражается в пароксиз­мально возникающем мрачно-злобном настроении, с повышенной разд­ражительностью и брутальными тенденциями, заканчивается эпилеп­тическая дисфория, так же как и сумерки — критически. Больной Ш. страдал с детских лет эпилептическими припадками. Неоднократно стационировался в психиатрические больницы по поводу учащения при­падков и сумеречных расстройств сознания. В обычном состоянии был аккуратен, обстоятелен, слащав. Однажды настроение его внезапно из­менилось, он почувствовал раздражение, выключил приемник, так как музыка сердила его, и сел писать «роман» о «Казни Марии Стюарт». В момент, когда сидел за столом и писал, услышал, как кошка мяу­кает у двери — это привело его в ярость, он схватил кошку и «отвер­нул» ей голову. Состояние дисфории   не   является   патогномоничным только для эпилепсии — дисфория нередко встречается у больных с   психооргани­ческим синдромом, у наркоманов в состоянии абстиненции, при психо­патиях. В этих случаях дисфорические состояния не имеют такой чет­кой пароксизмальности, как при эпилепсии.

Эйфория, мория, экстаз хотя и не являются самостоя­тельными аффективными синдромами, заслуживают внимания, так как определяют эмоциональную патологию ряда психических заболеваний.

Рис. 26. Гипоманиакальное состояние.

Эйфория — повышенное настроение с оттенком довольства, удов­летворенности. В отличие от маниакального состояния для эйфории не характерно ускорение темпа мыш­ления или повышенное стремление к деятельности. Больной видит все окружающее в «розовом свете», са­модоволен, «отпускает плоские шу­точки». Состояние эйфории встреча­ется у больных при прогрессивном параличе, сифилисе мозга, артерио­склерозе сосудов головного мозга, органических заболеваниях головно­го мозга, опухолях. Кратковремен­ное состояние эйфории возникает при употреблении алкоголя и нар­котиков.

Рис. 27. Гневливая мания.

 

Leonhard в рамках фазовых психозов выделяет следующие виды эйфорических состояний: непродуктивная эйфория, ипохондрическая эйфория, экзальтированная эйфория, конфабуляторная эйфория, эйфо­рия бедности участия.

Эти формы фазовых психозов наблюдаются крайне редко, они представляют противоположные полюсные состояния по отношению к приводимым выше формам фазовых депрессий.

 

Рис. 28. Рисунок больного эпилепсией (обложка к роману о казни Марии Стюарт).

 

Непродуктивная эйфория является противоположным полюсом су­етливой депрессии и характеризуется чувством удовольствия, радости. Выражение лица больного радостное, лучезарное. Больные заявляют, что чувствуют себя такими радостными, как никогда раньше. Так же как и при суетливой депрессии, идеаторные расстройства малотипичны и не являются главными в клинической картине. Возможна переоценка собственной личности. Идеи   величия,  если и   возникают, отрывочны

Рис 29. Страсти человеческие, экстаз. Рисунок больного в аффективном состоянии.

и сами больные не оценивают их серьезно. Стремление к деятельности выражено мало. В условиях клиники больные ведут себя спокойно, ре­чевое возбуждение не развивается, значительного ускорения мышления, скачки идей не наблюдается

Ипохондрическая эйфория характеризуется, так же как и ипохондрическая депрессия, неприятными ощущениями в различных частях тела. Больные предъявляют активно жалобы, утверждают, что больны тяжелой неизлечимой болезнью, однако выражение лица, мими­ка свидетельствуют о повышенном эйфорическом настроении.

Экзальтированная эйфория является противоположным полюсным состоянием по отношению к депрессии самомучения. При этой форме патологии чувство счастья связано с содержанием мышле­ния, с идеями переоценки собственной личности и осчастливления дру­гих. При рассуждениях на эти темы больные ведут себя экзальтирован­но, аффект может достигать даже степени экстаза. Отвлечение от идей приводит к снижению напряженности аффекта. Таким образом, эйфо­рия подвергается определенным колебаниям и часто зависит от выбора темы собеседования с больными.

Конфабуляторная эйфория характеризуется повышенным настроением, наряду с фантастическими рассказами. Содержание фан­тастических переживаний всегда приятно, радостно, в нем отражается переоценка собственной личности или отчетливо выступает сенсацион­ный компонент. Больные интерпретируют поступки и действия других людей в плане, подтверждающем их высокие качества. Эта форма яв­ляется противоположным полюсом депрессии неуверенности.

Эйфория бедности участия, так же как и депрессия бед­ности участия, отмечается жалобами на обеднение высших эмоций и инициативы. Эти симптомы выступают на фоне повышенного настрое­ния. Несмотря на субъективное чувство потери эмоций, больные при объективном обследовании хорошо контактны, эмоционально теплы и напоминают гипоманиакальных.

Мория — это эмоциональная патология, которая чаще встречает­ся в неврологической, чем в психиатрической клинике, обычно мория наблюдается при опухолях или травмах лобной локализации. Клиничес­ки мория выражается в немотивированно веселом, дурашливом настрое­нии больного, больной, в отличие от эйфорического, более деятелен, стремится подшутить, устроить подвох. Шутки и поведение больных мо­гут напоминать гебефреническое возбуждение, но мория отличается от гебефрении отсутствием характерных для шизофрении признаков: вы­чурности, эхолалии, парамимии. Нередко мория сочетается с легкими степенями оглушенности.

Экстаз — это высшая степень восторга, нередко наблюдается при эпилептических психозах. Экстаз в свое время считался характерным эмоциональным симптомом экспансивной формы прогрессивного пара­лича, но в связи с эволюцией проявлений этого заболевания сейчас при нем почти не встречается.

Эмоциональная неадекватность проявляется в несоот­ветствии качественной характеристики эмоциональной реакции раздра­жителю. Раздражитель, который у нормального человека должен вызы­вать положительные эмоции, при эмоциональной неадекватности вызы­вает отрицательные эмоции. Этот вид патологии эмоций характерен для шизофрении. Несоответствие мимических реакций эмоциональному состоянию прекрасно Описано русским врачом П. П. Малиновским еще в 1847 г. «Больной 57 лет довольно слабого сложения, полуседой, гла­за быстро двигаются в своих орбитах; лицо то бледно, то краснеет и беспрестанно меняет выражение, будто гримасничает; больной пла­чет, а на лице виден смех, больной смеется, а выражение лица плакси­вое»... «выражение лица, жестов, взглядов находится в разладице меж­ду собой и часто противоречат тому, что говорят больные».

Амбивалентность по своей сущности является проявлением патологии волевой сферы, но если амбивалентность касается эмоций, то естественно будет определять эмоциональную характеристику боль­ного. Амбивалентность не может быть приравнена к эмоциональной лабильности, так как при амбивалентности положительные эмоции не сменяют отрицательные, а возникают и существуют одновременно, от­ражая шизофреническое расщепление личности.

Эмоциональная тупость характерна для далеко зашед­шего шизофренического процесса. Эмоциональная тупость проявляется в снижении эмоциональной реакции больного шизофренией на события реальной обстановки, которые вызвали бы у здорового соответствую­щий аффективный ответ. Ни смерть близких, ни циничная форма об­суждения похорон не могут вывести такого больного из равновесия. Известны случаи, когда эмоционально тупые больные шизофренией не проявили адекватной эмоциональной реакции даже во время угрожаю­щего их жизни пожара.

ЦИТИРОВАННАЯ    ЛИТЕРАТУРА

1. Авербух Е. С.— Депрессивные состояния. Л., 1962.

2. Банщиков В. М., Столяров Г. В.— Сенсорная изоляция. Журнал нев­ропатологии и психиатрии № 9, 1966.

3. Дарвин Чарльз — Выражение эмоций у человека и животных (под ред. Пав­ловского Е. Н.), 1953, т. 5.

4. Орбели Л. А.— Избранные труды М.— Л., 1962.

5. Осипов В. П.— Руководство по психиатрии. 1931.

6. Павлов И. П.— Полное собрание сочинений. М. — Л., 1951.

7. Протопопов В. П. — «Соматическая характеристика маниакально-депрес­сивного психоза». Невропатология и психиатрия, 1948, 4.

8. Cannon, W.— The Wisdom of the Bodi. Norton, New York, 1939.

9. James. W.— Principles of Psychology, Dover, New York, 1950.

-- 66

10. Jaspers, К.— General Psychopathology. Manchester University Press,   1962

11. Kleist, K — Untersuchungen zur Kenntnis der psychomotorischen Bewegungs-slorungen bei Geisteskranken, Leipzig, 1908.

12. Klüver, H., Bucy, P.— An Analysis of certain Effects of Bilateral Temporal Lobectomy in the Resus Monkey. J. Psychol. 5, 1938.

13. Klüver, H.. Bucy, P. — Preliminary Analysis of Functions of the Temporal Lobes in Monkeys. Arch. Neurol. Psychiat. 42, 1939.

14. Lehmann, H. — цит. по Bilikiewicz, T. Psychiatria kliniczna, Warszawa,

1961.

15. Leonhard, K. — Aufteilung der enclogenen Psychosen. Akademie Verlag, Ber­lin, 1959.

16. Olds, J. — Reward from Brain Stimulation in the Ratt Science, 122, 1955.

17. Ostow, M.— The Biological Basis of Human Behaviour. In: American Hand­book of Psychiatry, v. 1. Ed. S. Arieti. New York, Basic Books, 1962.

18. Strongin, Hinsie, Peck цит. по Bilikiewicz, T. Psychiatria kli­niczna, Warszawa, 1961.

Патология воли и влечений

Влечения являются филогенетически более старой функцией, чем воля. Они основаны на инстинктивной деятельности, возникли на базе пищевого, оборонительного, полового инстинктов. Влечение можно рассматривать как начало формирования воли. Осознанные влечения перерастают в желания и, наконец, в процессе исторического развития человека формируется целенаправленная, целесообразная психическая деятельность. Индивидуальная способность к сознательной целеустрем­ленной психической деятельности называется волей.

Волевые качества присущи только человеку. Влечения животных (инстинкты) имеют целью приспособление к биологическим условиям окружающей среды. Этапов активности животного всего два: влечение и двигательный акт.

У человека наряду с влечениями — более старыми филогенетичес­кими функциями — имеются еще и другие запросы и потребности: со­циальные, моральные, этические, эстетические и проч. Они вытесняют и подчиняют примитивные влечения, инстинкты. Человек не столько приспосабливается к реальным условиям действительности, сколько преобразует ее в соответствии с требованиями человеческого общества. Вместе с тем реализация имеющихся побуждений, стремлений зависит и от прошлого опыта человека, и от конкретной ситуации.

В соответствии с вышеизложенными положениями становится ясно, что этапами волевой активности у человека будут не влечение (действие), а побуждение (желание, осознание мотивов действия, вы­бор путей, принятие решения, предвидение последствий) и, наконец, вы­полнение самого действия, направленного на достижение поставленной перед собой цели. Как видно, в осуществлении волевых функций основ­ную роль играют сознание, мышление и интеллект, участвующие в под­готовке и выполнении волевых актов на всех последовательных эта­пах.

Патология воли у душевнобольных сводится к трем основным ва­риантам:

I) Понижение волевой активности — гипобулия, крайний вари­ант которой сводится к абулии, т. е. безволию;

2) Повышение волевой активности — гипербулия.

3) Извращение воли — парабулия.

Понижение волевой деятельности человека может проявляться при различных заболеваниях, особенно при шизофрении. В психопатологии гипобулия и абулия занимают значительное место, так как находят свое выражение в ступорозных состояниях. Наибольшее распростране­ние имеет кататонический ступор, который чаще всего встре­чается при кататонической форме шизофрении. Первоначально кататонический ступор был опи­сан как самостоятельное заболевание (Kahlbaum, 1874). Однако не вся ка­татоническая симптомати­ка может быть объясне­на понижением волевой активности, так как в ее возникновении имеет зна­чение и извращение воле­вой активности, проявля­ясь в таких симптомах, как негативизм. Клини­чески кататонический сту­пор проявляется в обез­движенности или замед­лении ритма движений (в последнем случае употребляется термин «суб­ступор»), каталепсии или восковой гибкости, которая выражается в сохранении больным приданной ему позы. Такие больные могут часа­ми лежать с приподнятой, не имеющей опоры, головой (симптомы воз­душной подушки). Характерным симптомом ступора является также мутизм (молчание). Негативизм может быть активным и пассивным. Активный негативизм проявляется в сопротивлении больного любому воздействию извне и в стремлении произвести действие, противополож­ное требуемому от него. Пассивный негативизм проявляется в немоти­вированном отказе от выполнения предложенных заданий. Негативизм следует отличать от сознательного сопротивления больного, обусловлен­ного бредовыми мотивами, страхом или иными соображениями, так как ни один бредовый больной не будет сопротивляться всем без исключе­ния воздействиям, а только тем, которые им расцениваются как на­правленные против него.

 

 

 

Рис. 30. Фрагмент кататонического возбуждения.

 

 

Иногда кататонический ступор может прерываться приступами ка­татонического возбуждения, которое выражается в стерео­типных, бессмысленных движениях или импульсивных двигательных ак­тах, о которых будет сказано позднее. Кататоническое возбуждение нельзя считать повышением волевой активности, так как двигательные акты кататонического возбуждения не являются целесообразной актив­ностью. Их следует расценивать как следствие парабулии. Сознание при кататоническом ступоре чаще остается ясным или иногда наруша­ется по типу онейроидного синдрома с различными галлюцинаторны­ми и бредовыми переживаниями, о которых больной обычно сохраняет воспоминания.

Характерными для кататонического ступора также являются симп­томы: эхопраксия, эхолалия, эхомимия. Эхопраксия проявляется в копировании больными жестов и движений окружающих. Эхола­лия — в повторении слов и целых предложений, услышан­ных больным от окружающих, а симптом эхомимии проявляется в подражании мимике окружающих больного людей.

Указанные симптомы также следует относить к патологии двига­тельно-волевой сферы.

Кроме кататонического ступора, в клинической психопатологии опи­сывается депрессивный, беспомощный, апатический, психогенный, ма­ниакальный, галлюцинаторный, эпилептический ступор и др.

Депрессивный (меланхолический) сту­пор наблюдается при депрессивных состояниях различной этиологии и выражается в двигатель­ном оцепенении или рез­ком замедлении двига­тельных актов в сочета­нии с подавленным на­строением, скорбным вы­ражением лица, мысля­ми о самоубийстве, де­прессивными бредовыми переживаниями. Депрес­сивный ступор отличает­ся от кататонического от­сутствием активного нега­тивизма, каталепсии; как правило, при нем не бы­вает полной обездвижен­ности и полного мутизма.

Беспомощный ступор. Leonhard описы­вает этот психопатоло­гический синдром как ха­рактерный для одной из форм циклоидных психо­зов — психоза спутан­ности («Erregt-gehemmte.     Verwirrtheit»).

Клиническая картина беспомощного ступора заключается в мутизме, отсутствии сложных двигательных актов, связанных с целенаправлен­ной психической деятельностью больного. Вместе с тем больной спосо­бен по требованию выполнять простые движения, сохраняются также автоматические двигательные реакции. Так, например, больной по ин­струкции врача может встать, сесть, раздеться, съесть поставленную пе­ред ним пищу. Все движения протекают при этом медленно, вяло, инертно. Больные субъективно переживают несостоятельность, невоз­можность что-либо предпринять, не в состоянии попять, что с ними и вокруг них происходит. Вопрошающий, ищущий взгляд, своеобразная мимика производят впечатление беспомощности. При более легких фор­мах беспомощного ступора, когда больные неполностью мутичны, пред­ставляется возможным установить наличие обманов восприятия (глав­ным образом слуховых галлюцинаций, реже — зрительных), бредовых идей значения и отношения.

Апатический ступор может служить наиболее типичным приме­ром абулии. Он чаще всего встречается при органических поражени­ях головного мозга, преимущественно лобной локализации, как выра­женная степень апатико-абулического синдрома, он может наблюдать­ся и при посттравматических расстройствах психики. В клинике шизо­френии апатический ступор рассматривается как следствие эмоциональ­но-волевого дефекта.

 

 

Рис. 31. Эхопраксия.

 

Психогенный ступор развивается под влиянием тяжелой психи­ческой травмы и обычно имеет четкую связь во времени с психотрав­мирующим моментом. Клинически психогенный ступор проявляется в двигательном оцепенении с грустным или недоумевающим выражени­ем лица, иногда обездвиженность прерывается приступами резкого психомоторного возбуждения с брутальными проявлениями. Если пси­хогенный ступор развивается у истерической личности, то он, как пра­вило, имеет в своей клинической картине псевдодементный компонент и нарочитую трагичность мимики. Заканчивается психогенный ступор обычно сразу после разрешения ситуации. Воспоминания о психичес­кой травме и периоде психоза иногда могут быть неполными или отсут­ствовать по типу скотомизации.

Маниакальный ступор встречается относительно редко при смешанных вариантах маниакально-депрессивного психоза. При этом виде ступора повышенное настроение и веселое выражение лица соче­таются с двигательной заторможенностью и мутизмом.

Галлюцинаторный ступор характеризуется, наряду с двига­тельным оцепенением, наличием ярких галлюцинаторных образов, при этом выражение лица больного отражает эмоциональное состояние, обусловленное характером обманов восприятия.

Эпилептический ступор является вариантом пароксизмально возникающего эпилептического психоза с нарушением сознания. Боль­ные обычно амнезируют полностью содержание своих болезненных переживаний в этот период, но по выражению лица можно судить о на­личии экстатических галлюцинаций.

Своеобразной двигательно-волевой патологией является синдром катаплексии, который проявляется в пароксизмально возникающем расслаблении мускулатуры, приводящем больного в состояние полной обездвиженности. Волевой импульс, по мнению Jaspers'a, не трансфор­мируется при этом в двигательный акт. Нередко катаплексия возника­ет сразу после сна (так называемая катаплексия пробуждения). Jas­pers описывает пациентку, которая, проснувшись утром, не могла вла­деть своим телом, оно было расслабленным и бессильным, а через не­сколько минут это состояние закончилось. Катаплексия обычно связана с нарколептическим синдромом различного происхождения.

Понижение или отсутствие влечений может проявляться в отсутст­вии аппетита до полного отказа от приема пищи без каких-либо психо­тических причин (бред отравления, галлюцинации) или исчезновении влечения к жизни с полным безразличием к судьбе с утратой оборони­тельного рефлекса.

Повышение волевой активности и влечений может наблюдаться при маниакальном синдроме, различных бредовых синдромах, главным об­разом, паранояльного характера, состояниях со сверхценными идеями. В период гипоманиакального уровня маниакального синдрома повыше­ние волевой активности носит целенаправленный характер. Деятель­ность больных в этот период может быть вполне плодотворной. На вы­соте маниакального синдрома повышенная активность больных пере­стает фактически носить характер гипербулии, так как начинания ока­зываются незаконченными, больные быстро переключаются с одного за­нятия на другое, и теряется целесообразный характер их деятельности, что вступает в противоречие с определением воли как целенаправлен­ной, целесообразной активности.

Активность при бредовых и сверхценных идеях, хотя и имеет четкую целенаправленность, не может быть расценена как гипербуличес­кий акт, так как воля направлена здесь на реализацию болезненных соображений, а целесообразная, свойственная в обычном состоянии это­му человеку, активность снижается, поэтому активность параноика яв­ляется не гипербулическим, а парабулическим актом.

В маниакальных состояниях обычно наблюдается и повышение не­которых влечений: полового и пищевого. Гиперсексуальность больных в маниакальных и гипоманиакальных состояниях может являться причи­ной их принудительной госпитализации. Понижение полового влечения может отмечаться при различных вариантах депрессивных   состояний.

Импульсивные влечения не являются просто повышением или усилением влечения. Это — своего рода извращения влечений, так как возникают необычные влечения, ранее несвойственные данной лич­ности. Импульсивное влечение возникает внезапно и приводит к неожи­данным действиям больных. Kronfeld приводит следующее описание им­пульсивного поступка у больного шизофренией: «У нас была встреча.

На пути домой мне внезапно пришла в голову мысль — переплыть реку в одежде. Это был... колоссальный мощный импульс. Я не думал и ми­нуты, но сразу прыгнул... и только очутившись в воде, понял, что мое поведение совершенно необычно, и выбрался обратно. Весь этот инци­дент заставил меня о многом задуматься. Впервые со мной случилось нечто необъяснимое, совершенно спорадическое и чуждое».

При эпидемическом энцефалите, особенно в острой стадии заболе­вания и сразу же после минования острого периода, возможны импуль­сивные действия в форме внезапной агрессии и жестокости (Thiele). На основании детальных исследований этих состояний автор пришел к за­ключению, что этот вид импульсивных действий возникает на фоне не­приятного беспокойства и напряжения.

К импульсивным влечениям относятся дромомания, клептомания, дипсомания, пиромания; импульсивное влечение к убийству, которое описывалось психиатрами прошлого века, в настоящее время стало крайне редким.

Дромомания (вагобондаж)—это импульсивно возникающее неопреодолимое стремление к перемене мест, к поездкам, к бродяжни­честву. Больные бросают работу, семью и в любых, совершенно непод­ходящих условиях, без денег, иногда полуголодные, совершают дли­тельные поездки или бесцельно ходят по городу, но только реализация импульсивного влечения приносит им облегчение.

При клептомании навязчивое влечение украсть ту или иную вещь также становится непреодолимым и реализуется больным. Как только желанный предмет переходит в руки больного, интерес к укра­денной вещи пропадает, и клептоман либо выбрасывает ее, либо под каким-нибудь благовидным предлогом возвращает владельцу.

Дипсомания проявляется в импульсивном влечении к спирт­ным напиткам. Больные, страдающие истинной дипсоманией, в проме­жутках между запоями не злоупотребляют алкоголем, но, когда начи­нается запой, они, не считаясь ни с чем, пренебрегая всеми моральными нормами, ежедневно выпивают очень большие количества алкоголя, по­степенно приводя себя к полной астенизации. Взгляды на дипсоманию различны. Наиболее распространенной является точка зрения, что в ос­нове дипсомании лежит циклотимическая депрессия; существует взгляд на дипсоманию как результат дисфорических состояний, и, наконец, дипсомания может развиваться как атипичная форма алкоголизма у психопатической личности.

Пиромания — импульсивное влечение к поджогам. Обществен­ная опасность действий пироманов чрезвычайно высока. В случае су­дебно-психиатрической оценки прежде всего следует исключить злона­меренный, совершенный в преступных целях, поджог. Для этого выяс­няются отношения испытуемого с лицами, проживающими в доме, поджог которого он совершил. Доказательством пиромании служит отсутствие логически вероятных мотивов к преступлению, невозмож­ность извлечения выгоды для испытуемого   из  последствий поджога, наличие в анамнезе подобных импульсивных влечений или присутствие каких-нибудь других симптомов психического заболевания.

Лица, страдающие пироманией, нередко уже в детском или под­ростковом возрасте проявляют большую заинтересованность и стремле­ние к огню. Они любят разводить костры, затапливать печи, устраивать различные игры с огнем. Установление этих особенностей в анамнезе имеет значение для выявления пиромании.

Все указанные варианты патологии влечений не являются само­стоятельным заболеванием, а лишь симптомом патологии волевой сфе­ры, включаясь в психопатологические картины различной нозологичес­кой принадлежности. Мысль о неправомочности так называемых моно­маний принадлежит русскому психиатру И. М. Балинскому, который указывал, что «Поджигательство, совершенное в болезненном состоя­нии, зависит от весьма различных болезненных причин; поэтому у боль­ных поджигателей обнаруживаются весьма различные виды помеша­тельства, а не один какой-либо исключительный вид его. Существова­ние же особенных болезней, состоящих лишь в непреодолимом влече­нии к поджигательству, воровству, убийству и т. д., с. теоретической точки зрения невероятно и не только не подтверждается тщательными наблюдениями, но явно им противоречит».

Извращение различных видов влечений встречается чаще всего при шизофрении и различных формах психопатии. Извращение пищевого влечения при шизофрении может проявляться в чрезвычайно нелепых формах. Так, больной С. был трижды оперирован в связи с необходи­мостью извлечения из желудка различных металлических предметов: гвоздей, четырехгранного ключа, обломков ложек, карманных часов и пр. Нередким является даже поедание каловых масс — копрофа­гия.

Примером. извращения оборонительного рефлекса является стрем­ление к членовредительству и самоубийству, которое наблюдается у депрессивных больных и больных шизофренией с депрессивно-парано­идной симптоматикой. Способы, которые избираются больными для са­моубийства, являются иногда совершенно невероятными для человека с сохранным оборонительным рефлексом. Больная О. в присутствии врача пыталась покончить с собой с помощью тонкого батистового мешочка от передачи: резким толчком она протолкнула свернутый ком­ком мешочек себе в глотку и сильно стиснула зубы. Несмотря на появ­ление цианоза, пришлось приложить немалые усилия, чтобы с помощью роторасширителя разжать челюсти больной. Больной Ф. забил себе в голову 120 мм гвоздь, пользуясь вместо молотка осколком кирпича; только благодаря удачному углу наклона гвоздь не вошел в вещество мозга.

Наиболее многообразными являются извращения полового влече­ния.

Гомосексуализм — половое влечение к лицам того же пола. Гомосексуализм может быть мужским (син. мужеложство,   уранизм, коммаскуляция) и женским. В обоих случаях половые партнеры под­разделяются на активного и пассивного. Термин «пассивный» относит­ся в данном случае только к самому процессу полового акта, но ини­циативу, подстрекательство к извращенному половому сношению могут проявлять и пассивные партнеры. К гомосексуализму чаще всего склонны перверсные психопаты, но возможно такого рода извращения полового влечения и при шизофрении.

Садизм — стремление к удовлетворению полового влечения   пу­тем причинения партнеру физической боли. Удовлетворение   полового возбуждения может достигаться не только истязаниями, но и нанесени­ем увечья или убийством жертвы, причем половой акт может   совер­шаться уже с трупом.

Мазохизм — другая форма извращения полового влечения. При мазохизме половое возбуждение и удовлетворение связано с ощущени­ем физической боли, причиняемой партнером.

Некрофилия — извращение полового влечения, при котором по­ловое возбуждение и удовлетворение наступает при совершении поло­вого акта с трупом. Изредка некрофилия может сочетаться с некроса­дизмом (вампиризмом)— стремлением к обезображиванию трупов.

Содомия (скотоложество) — вид полового извращения, при кото­ром половой акт совершается с мелким рогатым скотом. Этот вид из­вращения наблюдается у олигофренов.

Педофилия — половое влечение к малолетним детям. Не всегда пациенты с этим видом извращения полового влечения пытаются удов­летворить половое возбуждение путем совершения сношения, иногда они ведут развращающие детей разговоры на сексуальные темы, за­ставляют детей трогать руками свои половые органы или прикасаются к половым органам детей.

Эксгибиционизм — вид извращения полового влечения, при ко­тором половое возбуждение и удовлетворение наступает в результате обнажения своих половых органов в присутствии лиц противоположно­го пола.

Фетишизм — вид полового извращения, при котором половое воз­буждение наступает при восприятии (ощупывании, прикладывании к телу, разглядывании) различных предметов, главных образом, частей одежды, принадлежащих лицу противоположного пола. Удовлетворение достигается с помощью акта мастурбации. В некоторых случаях па­циент, не располагая возможностью раздобыть части одежды опреде­ленного лица, имитирует их, покупая похожие вещи в магазине. Боль­ной Ч. в поезде, лежа на средней полке, испытывал половое возбужде­ние, созерцая ноги девушки в красивых туфлях, которая ехала на верх­ней полке. По приезде домой он купил похожие туфли жене и просил ее чаще их одевать, однако, жена убрала туфли и продолжала носить старые. Тогда Ч. купил еще пару таких туфель и шелковые чулки, тайком делая импровизированный муляж женских ног, он мастурбиро­вал, глядя на них.

Трансвестизм — половая патология, которая проявляется в стремлении переодеваться в одежду и принимать облик, свойственный противоположному полу. Иногда трансвестизм является следствием гер­мафродитизма, но чаще всего сопутствует различным формам гомосек­суализма.

Гиперсексуальность (сатириазис — у мужчин, ним­фомания— у женщин). Поскольку сексуальные возможности людей чрезвычайно индивидуальны, о гиперсексуальности можно говорить лишь в тех случаях, когда сами больные жалуются на изнуряющую сексуальную возбудимость, которую они не в состоянии регулировать. Состояние повышенного полового влечения может носить функциональ­но-динамический характер и возникать по типу невротического (истери­ческие реакции, гиперстеническая форма неврастении). В то же время иногда это состояние входит в психопатологическую картину шизофре­нии, протекающей с явлениями расторможенность влечений.

Импотенция (мужская половая слабость) и фригидность (половая холодность, половое бессилие женщин) не являются самосто­ятельными нозологическими формами. Это синдромы, наблюдающиеся при различных заболеваниях. Психиатру, как правило, приходится иметь дело с импотенцией и фригидностью функционального происхож­дения. Сюда же относятся и те частные случаи, когда психогенные на­слоения в значительной степени преобладают над имеющимися у боль­ного органическими расстройствами половой сферы.

Импотенция может развиваться по типу любого невроза. В каж­дом случае ее возникновение определяется взаимоотношением харак­терологических особенностей личности и травмирующих психику фак­торов.

Фригидность женщин, как и мужская половая слабость, может быть результатом функционального расстройства составляющих элементов половой функции. Для понимания причин фригидности важно учиты­вать особенности женской сексуальности. Если у мужчины вначале воз­никает чувственное стремление к противоположному полу, а лишь позднее приходит чувство любви к человеку, то у женщины обычно на первом месте стоит любовь, а лишь спустя некоторый срок после нача­ла половой жизни к нему присоединяется чувственное влечение. Отсю­да следует, что начало половой жизни женщины, пробуждение чувствен­ной стороны ее, в значительной мере зависит от внимательности, чут­кости и бережности партнера. Грубость, малейший элемент насилия мо­гут привести к фригидности.

Онанизм подростков. В настоящее время эта патология встречается значительно реже, чем прежде. Как правило, онанизм под­ростков является результатом недостатков воспитания, неблагоприят­ной среды. С началом половой жизни или спустя некоторый срок он прекращается. Иногда приходится сталкиваться с реакцией подростка на свой онанизм. Она возникает в связи с представлением о гибельном действии онанизма на здоровье.

ЦИТИРОВАННАЯ    ЛИТЕРАТУРА

1. Балинский И. М.— Лекции по психиатрии, 1859.

2. Банщиков В. М., Гуськов В. С, Мягков И. Ф.— Практическое руко­водство по психиатрии. М., 1966.

3. Банщиков В. М., Портнов А. А.— Фрейдизм на службе буржуазной реакции. Газ. «Медработник», 1952, № 86.

4. Банщиков В. М. (научный редактор) — Таблицы психологического иссле­дования. Трест «Медучпособие», 1965.

5. Малиновский П. П.— Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике. Спб, 1847.

6. Jaspers, К.— General Psychopathology. Manchester University Press,  1963.

7. Kahlbaum, K.— Die Katatonie oder das Spannungsirresein. Hirschwald, Ber­lin, 1874.

8. Kronfeld, A.— цит. по Jaspers, K. General Psychopathology. Manchester University Press, 1963.

9. Leonhard, K.— Aufteilung der endogenen Psychosen. Akademie Verlag, Ber­lin, 1959.

10. Thiele, R.— Zur Kenntnis der psychischen Residualzustande nach Encephalitis epidemica. Mschr. Psychiat. 36, 1926.

Расстройства сознания

Понятием «сознание» в общественно-историческом смысле поль­зуются философия, социология и другие гуманитарные науки. В этом случае сознание определяет высшую ступень развития психики, появ­ляющуюся только у человека. Оно является высшей формой отражения человеком природы. Решающую роль в процессе формирования созна­ния сыграл труд. Эволюция сознания происходила на основе прогресса общественных условий жизни.

В биологических науках термин сознание имеет более узкое значе­ние. Так, И. П. Павлов определял сознание как «нервную деятельность определенного участка больших полушарий, в данный момент, при дан­ных условиях обладающего известной оптимальной возбудимостью». Bilikiewicz определяет сознание как «сопутствующее психическим явле­ниям чувство их переживания».

Л. Л. Рохлин предлагает развернутое определение сознания: «Вы­ступая как высшая, интегрирующая психическая деятельность челове­ка, обеспечивающая единство и целостность его психики и регулирую­щая его поведение — сознание не оторвано от других высших специфи­ческих форм психической деятельности. С ним связаны и в него входят высшие специфические формы мышления, в его абстрактном словесном выражении, и воля, поскольку сознательная целеполагающая деятельность подразумевает взвешивание мотивов и оценку ситуации. Его определяют также неразрывно связанные с личностью специ­фически человеческие, мировоззренческие этические эмоции.

В то же время сознание является предпосылкой каждой из этих сторон психики, обеспечивая связность, организованность, преемствен­ность психического функционирования, адекватность отражательной деятельности человека».

Следует подчеркнуть, что определение сознания в психиатрии чрезвычайно затруднено, так как предлагаемые формулировки раскры­вают лишь отдельные стороны этого понятия. Mayer-Gross подчерки­вает невозможность в психиатрии выразить понятие сознания каким-либо общим определением, выделением отдельного признака иди груп­пы симптомов.

Несмотря на затруднения в определении понятия «сознание» рас­стройства сознания в психиатрии являются четко очерченной клинической реальностью. Имеется ряд признаков, на основании кото­рых можно констатировать расстройства сознания в психиатрическое клинике.

Основным для всех форм расстройства сознания симптомом явля­ется дезориентировка. Нарушения сознания характеризуются де­зориентировкой во времени, месте, обстановке, окружающих лицах, а в ряде случаев и в собственной личности. В установлении нарушения сознания имеет значение наличие так называемой первичной дез­ориентировки, т. е. расстройства ориентировки, не связанного не­посредственно с глубокими нарушениями памяти, бредовыми идеями, апатическим или депрессивным синдромом.

Все эти психические расстройства могут приводить к дезориенти­ровке, которая носит в таких случаях вторичный характер и не являет­ся диагностическим критерием нарушенного сознания. Дезориентиров­ка, связанная с нарушением памяти, наблюдается, например, при Кор­саковском синдроме и называется амнестической дезориентиров­кой. Бредовая и апатическая дезориентировка могут наблю­даться, в частности, при шизофрении. Депрессивная дезориенти­ровка — в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Для нарушенного сознания, наряду с дезориентировкой, характер­ны расстройства короткой памяти, затруднения концентрации внима­ния, психическая истощаемость. Наблюдается отрешенность от внешне­го мира, от действительности. Происходящие события или не привлека­ют совсем внимания больного, или воспринимаются неправильно, по­следовательность их искажается и реальный мир воспринимается больным в виде отдельных отрывков, зачастую преломляясь через приз­му психопатологической продукции. В связи с расстройствами запоми­нания больные не помнят многих событий, происходивших в период на­рушенного сознания. При некоторых формах расстройства сознания наблюдается полная амнезия действительно происходящих событий и психопатологических переживаний периода болезни.

К синдромам расстройства сознания следует относить:

1) синдром оглушения;

2) сопорозное состояние;

3) коматозное состояние;

4) сумеречные состояния сознания: органические сумеречные со­стояния (а. простое сумеречное состояние; б. амбулаторный автоматизм; в. сложное сумеречное состояние) и функциональные (истерические) состояния сознания;

5) особые состояния сознания: a. deja vu, jamais vu; б. аура;

6) делириозный синдром;

7) аментивный синдром;

8) онейроидный синдром.

СИНДРОМ ОГЛУШЕНИЯ

В физиологических условиях сознание подвержено определенным изменениям. Некоторые авторы (Bilikiewicz и др.) говорят в связи с этим о колебаниях интенсивности сознания. Интенсивность сознания снижается при наступлении усталости, сонливости. После отдыха, сна или в состоянии особого оживления интенсивность сознания повышает­ся. Некоторые средства усиливают временно интенсивность сознания, например, кофеин, фенамин, первитин и др. Ослабление интенсивности сознания происходит при синдроме оглушения. Walther-Büel называет оглушение синдромом «пареза психической деятельности».

Форма оглушения может быть различной — от очень легких степе­ней до глубоких.

Оглушение является гипопродуктивным синдромом, при котором происходит более или менее значительное уменьшение психической дея­тельности. Мышление затрудняется, становится упрощенным, менее сложным, чем в обычном состоянии. Больные могут думать «только о простых вещах». В ряде случаев при явлениях глубокого оглушения психическая деятельность настолько обедняется, что практически ее нельзя установить. Характерный симптом оглушения — повышение по­рога реакции на внешние раздражители. Для получения ответной реак­ции больного необходимо применять более сильные, чем обычно, раздра­жители. Так, например, на вопросы, заданные тихим голосом, нельзя получить ответ. Внимание больного оказывается возможным привлечь лишь при настойчивых вопросах, задаваемых громким голосом. Наблю­дается гипомимия, обездвиженность, больные обычно лежат, не прини­мая ни в чем активного участия, производя впечатление дремлющих или спящих. Выражение лица безучастно.

Речевая продукция больных с синдромом оглушения снижена. От­веты на вопросы лаконичны и односложны. Латентный период реакции на внешние раздражители увеличен. Дезориентировка в окружающих лицах, месте и особенно во времени может быть значительной. Эмоцио­нальные реакции мало выражены, быстро истощаются. Значительно страдает запоминание, ретенция. Наряду с резким уменьшением вос­принимаемой информации это приводит в последующем после выздо­ровления к выпадению из памяти больных многих событий, происходя­щих во время оглушения.

В некоторых случаях во время оглушения могут наблюдаться и другие симптомы. Так, например, Willi подчеркивает, что у больных с синдромом оглушения, особенно умирающих, выражение лица может свидетельствовать, несмотря на отпечаток безучастности, об интенсив­ных переживаниях. Возможно возникновение слабой улыбки. Больные иногда рассказывают о том, что у них возникают воспоминания из давно минувших периодов жизни, в частности, детских лет. Эти воспо­минания субъективно приятны, однако нередко сменяются страхом, который также не достигает, как правило, большого развития.

Во время оглушения на фоне внешнего отсутствия реакции воз­можны восприятия отдельных моментов окружающей обстановки. Па­циенты, находящиеся в состоянии глубокого инсулинового оглушения, после выхода из последнего нередко сообщают некоторые детали собы­тий, разговора персонала. Willi описывает пациентов, которые во время наркоза были способны воспринимать высказывания медицинского пер­сонала о ходе операции, опасения в отношении ее прогноза. У больных, находящихся в наркотическом состоянии, произнесенные слова о воз­можном плохом прогнозе операции вызывали в ряде случаев резкое по­вышение артериального давления, аритмию сердечной деятельности, из­менения дыхания. В дальнейшем, после выхода из оглушения пережи­вания такого характера могут оставаться в памяти. Эти данные свиде­тельствуют о необходимости определенной осторожности при разговоре в присутствии больных, находящихся в состоянии оглушения, посколь­ку, несмотря даже на значительную степень оглушения, способность к усвоению фрагментов информации остается. Создается впечатление, что усваивается чаще всего информация, имеющая витальное значение для больного, что может быть связано с сохранением в состоянии оглу­шения в коре головного мозга сторожевых пунктов.

Синдром оглушения может сопровождаться в некоторых случаях иллюзорными расстройствами. Больные нередко воспринимают необыч­но отчетливо отдельные предметы или их части. При этом наступает иллюзорное восприятие. Спинка кровати начинает приобретать форму летательного аппарата, на котором больной представляет себя летаю­щим. Стоящая на тумбочке настольная лампа воспринимается как ос­вещенная новогодняя елка и т. д.

Характерно, что при оглушении у больных изменяется мироощуще­ние. По выражению Conrad'a, происходит превращение коперниковской системы взглядов в птоломеевскую, т. е. больной воспринимает все, что он в состоянии воспринять как относящееся непосредственно к нему, а себя считает центром происходящих событий. Иногда во время оглу­шения развиваются своеобразные расстройства ориентировки в собст­венной личности. Наблюдается двойная ориентировка, больной воспри­нимает себя одновременно как обычное «я», ас другой стороны — в виде воспринимаемого им какого-либо неодушевленного предмета, например, лампы, стоящей у постели или тумбочки. В этих случаях можно гово­рить о включении в структуру синдрома оглушения некоторых элемен­тов онейроидного синдрома, однако здесь отсутствуют присущие оней­роиду сценические зрительные галлюцинации фантастического характе­ра. В структуру синдрома оглушения могут входить и делириозные эпизоды, в этих случаях последние не достигают большой выраженно­сти, галлюцинаций мало, беспокойство больного кратковременно, огра­ничивается пределом постели.

Легкая степень оглушения носит название обнубиляции. Пред­ставляется целесообразным проведение дифференциальной диагностики легких степеней оглушения  от сомато-психической  астении. При том и другом синдроме больные характеризуются замедлением темпа реак­ций на внешние раздражители, вялостью, безучастностью к окружаю­щему.

Дифференцируя обнубиляцию от астении, следует прежде всего ис­ходить из сущности того и другого процесса. При оглушении порог возбудимости повышен, в связи с чем раздражитель не всегда дости­гает цели, этим и объясняется безучастность такого больного. При асте­ническом состоянии порог возбудимости снижен и имеют место явле­ния раздражительной слабости. Больные в состоянии астении говорят слабым голосом, слезливы; явления психической истощаемости соче­таются, как правило, с физической утомляемостью. Характерно, что больные в астеническом состоянии вначале могут давать ответы даже на сложные вопросы и начинают испытывать затруднение при утомле­нии, по мере того, как у них рассеивается внимание, а оглушенные боль­ные оставляют сложные вопросы без ответа потому, что не осмысли­вают их, и в некоторых случаях, наоборот, в процессе беседы при до­статочной настойчивости врача ответы больных могут несколько улуч­шаться. Наконец, при астенических состояниях при недостаточной глу­бине сна больные отмечают довольно яркие сновидения, в то время как при оглушении сновидений обычно не отмечается. Walther-Büel выделя­ет, кроме оглушения, состояние пресомноленции. Автор наблю­дал этот синдром у больных, страдающих опухолями головного мозга. Существенным симптомом пресомноленции является инактивность боль­ных, выступающая в том случае, если они оказываются предоставлен­ными самим себе. Оказываясь в одиночестве, такие больные не произво­дят никаких активных движений, становятся безучастными, производят впечатление дремлющих. Время проходит для них незаметно. В об­ществе других людей такие больные оживляются, вступают в беседу, отвечают на вопросы. Несмотря на сравнительно быстро наступающее утомление, лица с синдромом пресомноленции могут во время кратко­временного разговора с ними не производить впечатления больных.

СОПОРОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ

Сопорозное состояние представляет собой глубокое оглушение, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Боль­ные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференци­рованные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, корнеальные, конъюнктивальные и зрачко­вые рефлексы сохраняются.

КОМАТОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ

Коматозное состояние характеризуется полным отсутствием реак­ций на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы не вызывают­ся. Иногда появляются патологические рефлексы. Возникновение синд­рома оглушения различной степени, сопорозных и коматозных состоя­ний связано обычно с повышением внутричерепного давления. Причи­ной этого могут быть различные формы мозговой патологии: опухоли, цисты и абсцессы головного мозга, очаговые и диффузные мозговые кровоизлияния и др. В возникновении синдрома оглушения может иметь значение аноксемия головного мозга. В ряде случаев развитие синдрома оглушения связано с различными интоксикациями и инфек­ционными заболеваниями.

СУМЕРЕЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ

Сумеречные состояния сознания   характеризуются пароксизмальным течением: внезапным началом, критическим окончанием и полной амнезией переживаний.

Сумеречные состояния сознания разделяются на органические и функциональные.

Органические сумеречные состояния

Органические сумеречные состояния являются эпилептиформным синдромом. Они часто возникают при эпилепсии и рассматриваются в этих случаях как эквиваленты эпилептических припадков. Сумереч­ные состояния сознания могут также развиваться и при других забо­леваниях, в частности, при инфекциях и интоксикациях. Для органичес­ких сумеречных состояний характерны патологические изменения био­электрической активности головного мозга. Мышление и действия боль­ных, находящихся в сумеречном состоянии, ограничены сравнительно узкими пределами, по выражению Bash'a, больные используют «неболь­шие отрезки спектра свойственных им ранее переживаний» и на основе последних больные в некоторых случаях развивают определенную целе­направленную деятельность.

Мы считаем целесообразным разделение органических сумеречных состояний на две формы — простую и сложную.

Простое сумеречное состояние протекает с нарушением всех видов ориентировки, включая ориентировку в собственной личнос­ти. Здесь возможно проявление лишь элементарной психической дея­тельности. Во время такого состояния у больных отсутствует чувство болезни. Суженное сознание фокусируется только в одном очень узком направлении. Действия больных имеют импульсивный, часто автомати­ческий характер. Психомоторное возбуждение является одним из наи­более постоянных компонентов сумеречного состояния сознания и име­ет внешне немотивированный, нецеленаправленный характер. Речевая продукция становится бессвязной, выражение лица либо бессмыслен­ное, либо гневное, совершенно не соответствует событиям окружающей его реальной обстановки и отражает какие-то внутренние пережива­ния, возможно, обусловленные в некоторых случаях содержанием обма­нов чувств или кратковременно существующих отрывочных бредовых переживаний.

В сумеречном состоянии сознания больной подлежит немедленной госпитализации, так как представляет серьезную социальную опас­ность. Преступления, совершенные в этих состояниях, отличаются неле­постью, безмотивностью, иногда чрезвычайной жестокостью.

Состояние амбулаторного автоматизма также является психическим эквивалентом и обычно длится очень недолго — всего не­сколько минут. В этом состоянии как бы кратковременно нарушается механизм, руководящий действиями, и больной начинает бессмыслен-но повторять начатый двигательный акт, например, студент, решающий математическую задачу, внезапно прерывает логическую цепь решения и начинает бессмысленно писать одну и ту же цифру или букву; или человек, делающий поворот, продолжает без надобности много раз по­ворачиваться на месте. Некоторые авторы относят к амбулаторному автоматизму и другие бессмысленные действия больных, не являющие­ся продолжением начатого, например, человек с отсутствующим выражением лица начинает снимать в трамвае обувь или раздеваться. Одна­ко, с нашей точки зрения, правильнее было бы такие качественно новые действия больных с нарушенным сознанием отнести к обычному просто­му сумеречному состоянию сознания, а амбулаторным автоматизмом на­зывать бессмысленное продолжение начатого целенаправленного действия. Свое поведение в состоянии амбулаторного автоматизма больной полностью амнезирует.

Сложное сумеречное состояние также внезапно возникает и обычно критически заканчивается. В отличие от простого, сложные сумеречные состояния характеризуются сравнительно более широким спектром переживаний и действий. Больной способен производить слож-ные действия: он может, например, правильно пользоваться транспор­том, переходить улицу, подчиняясь сигналам светофора. Больной не выглядит бессмысленным и нелепым, как при простом сумеречном рас­стройстве сознания, у него нельзя заметить признаков возбуждения, он может подойти к кассе, взять билет, расплатиться, сесть в поезд ч ехать куда-то, а потом, очнувшись, удивиться, «как он сюда попал?». Во время сложных сумеречных состояний также возможно совершение преступлений.

По мнению Bilikiewicz'a, при сложном сумеречном состоянии (ав­тор называет этот вид нарушения сознания — «ясное сумеречное состоя-ние») происходит не только нарушение сознайте, но и расщепление или раздвоение личности. Кроме обычных, определяющих личность больно­го, характерологических особенностей, которые в любую минуту могут восстановиться, появляется другая личность. Сознание оказывается ка-чественно другим, связанным с болезненно измененной личностью.

В некоторых случаях преморбидная и патологическая личность мо­гут появляться, часто чередуясь (personalitas alternans), при этом дей­ствия больных в повторяющихся сумеречных состояниях   чрезвычайно похожи, что может свидетельствовать о стереотипности пережива­ний.

Исследование больного во время сложного сумеречного состояния позволяет установить значительные нарушения памяти, главным обра-зом,-нарушения репродукции прежних, имевших место до возникнове­ния нарушения сознания, переживаний. Вместе с тем, однако, наруша­ется и короткая память. Интересно, что при повторных сложных суме­речных состояниях у больных могут оживать в памяти переживания предшествующих расстройств. Больные во время сложного сумеречного расстройства сознания часто производят впечатление сонливых, как бы растерянных, порою мечтающих.

Сложные сумеречные расстройства сознания, протекающие с чрез­вычайно сложным и внешне правильным поведением, в литературе на­зываются часто состоянием транса. Состояние транса обычно пол­ностью амнезируется больными, однако в некоторых случаях все же остаются расплывчатые, островчатые, фрагментарные воспоминания. В психиатрические больницы больные в состоянии транса обычно не поступают, так как не вызывают у окружающих впечатление психичес­ки нездоровых. Встречаются такие состояния относительно редко.

К сложным сумеречным расстройствам сознания относится также сомнамбулизм. Это состояние возникает во время сна и по клини­ческой картине соответствует сложному сумеречному расстройству сознания. Нами наблюдался больной, у которого возникновение сна приводило постоянно через несколько минут к развитию сомнамбулиз­ма. Больной внезапно вставал с постели, начинал ходить по комнате, обычно выходил в коридор, на лестничную площадку, иногда — на бал­кон. Однажды он со своего балкона на уровне четвертого этажа пере­брался на балкон третьего этажа и вошел в чужую квартиру, подошел к кровати спящего соседа, набросился на него и пытался задушить. Больному иногда достаточно было вздремнуть перед телевизором, как возникало сомнамбулическое расстройство сознания. В последующем у больного развились эпилептические припадки.

Функциональные сумеречные состояния

К функциональным сумеречным состояниям относятся истеричес­кие сумеречные состояния. Истерическое сумеречное состояние созна­ния развивается после психической травмы. Так же как и органическое, оно начинается остро, относительно кратковременно, однако в клини­ческой картине его имеются отличия: у больного вид не просто бес­смысленный, а зачастую нарочито бессмысленный, ответы на вопросы менее бессвязны и имеют псевдодементный оттенок, в возбуждении проскальзывают элементы театральности, такие больные нередко рвут на себе одежду, картинно запрокидывают голову, падают и катаются по земле. Очень характерно, что у больного в истерическом сумеречном состоянии сознания можно уловить реакцию на слова и действия окружающих, реакция эта нередко проявляется в форме своеобразного не­гативизма.

Дифференциально-диагностическим критерием между органически­ми и функциональными сумеречными состояниями является также то обстоятельство, что рисунок, поведения и продукция больного во время органического сумеречного состояния сознания не имеют никакой психо­логической связи с конкретной ситуацией и психотравмирующими моментами, если даже таковые и совпали по времени с началом сумереч­ного состояния сознания, в то время как при функциональных истери­ческих состояниях почти всегда продукция как-то отражает связь с ре­альной обстановкой, психотравмирующим моментом, и в ряде случаев удается установить психологически понятные связи. Наличие психо­травмирующего момента перед началом сумеречного расстройства со­знания истерического характера является неотъемлемым условием развития этих состояний. И, наконец, комбинация истерического суме­речного состояниям алкогольным опьянением встречается во много раз чаще, чем при эпилептиформных вариантах. Амнезия после истеричес­кого сумеречного состояния сознания выражена значительно слабее и носит островчатый, как при делирии, характер, но в отличие от ам­незии делириозного больного сохраняются воспоминания, главным обра­зом, не психопатологических переживаний, а отдельных моментов ре­альной обстановки. Истерические сумеречные расстройства сознания не сопровождаются изменениями ЭЭГ активности, что характерно для ор­ганических сумеречных состояний.

ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ

Симптомы «никогда не виденного» (jamais vu) и «уже ви­денного» (deja vu) большинством авторов излагаются в разделе «Восприятие», так как имеют характер дереализационного комплекса, и мы, следуя традиции, приводим их описание в разделе патологии восприятия, однако, учитывая, что указанные состояния возникают па­роксизмально, имеют четко отграниченные начало и конец, протекают кратковременно и наблюдаются часто в качестве психических эквива­лентов эпилепсии, правильнее было бы отнести их к особым состояниям сознания. Эти симптомы могут входить в структуру ауры.

Аура представляет собой группу многообразных пароксизмально возникающих расстройств, которые обычно предшествуют эпилептичес­кому припадку и продолжаются в течение нескольких секунд. Характер ауры имеет важное значение для установления локализации поражения головного мозга в случаях фокальной эпилепсии. Аура предупреждает о возникновении припадка, и иногда больной успевает найти безопас­ное место, чтобы лечь, перейти дорогу, отойти от огня, воды и т. д. Од­нако чаще для этих действий не хватает времени.

Общим, что объединяет различные виды ауры, является изменение сознания. Во время ауры восприятие внешнего мира значительно изменяется, иногда исчезает, внутренние переживания становятся всепоглощающими, сознание сужается, хотя это сужение может сопровождаться необычной яркостью переживаний. Необыкновенно яркие состояния су­женного сознания в течение ауры описывал Достоевский: «В мозге как будто происходит вспышка»; «смысл жизни и своего «я» возрастает де­сятикратко». Возможны элементарные галлюцинации, экстаз, непереда­ваемое чувство ужаса, деперсонализация, совершенно необычные ощу­щения в теле («чувство бабочек в желудочке»).

Рис. 32. Зрительная аура у больного эпилепсией.

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ

Основные симптомы делириозного расстройства сознания заключа­ются в расстройстве ориентировки во времени, окружающей обстанов­ке, лицах, а также галлюцинациях и иллюзиях. С. П. Рончевский писал, что «делириозный галлюцинаторный синдром строится из сочетаний различных иллюзий и мнимовосприятий, причем на начальной ступени развития можно ясно установить внутреннюю связь появляющихся об­разов с феноменами «чувственной памяти». Ориентировка в собствен­ной личности сохраняется. Концентрация внимания нарушена, наблю­дается быстрая истощаемость, растерянность. Больные иллюзорно вос­принимают предметы окружающей обстановки. Эти расстройства более типичны, чем галлюцинаторные. Так, например, незнакомая фотогра­фия воспринимается как знакомое лицо, тень колеблющихся листьев на стене — как лента арабских письмен, звук вентилятора — как шум завода. Содержание иллюзий, как правило, имеет отчетливую эмоцио­нальную окраску. Иллюзии нередко переходят в галлюцинации.

Галлюцинации во время делирия носят истинный характер. Наи­более типичны сложные галлюцинации с преобладанием зрительного компонента. Нередко наблюдаются также слуховые, тактильные обма­ны восприятия. Больные переживают сложные галлюцинаторные сцены, чаще всего, неприятной, угрожающей их жизни, тематики. Возможны галлюцинации с юмористическим содержанием.

Больной с делириозным синдромом в период возбуждения проявля­ет активность и действует адекватно содержанию обманов восприятия и связанных с ними бредовых переживаний, действует так, как вел бы себя, если бы все воспринимаемые им галлюцинаторные образы су­ществовали на самом деле.

Для делириозных синдромов обычно характерны колебания глуби­ны расстройства сознания и интенсивности галлюцинаций в течение су­ток. В вечернее и ночное время дезориентировка выражена значитель­нее, галлюцинации усиливаются. В дневное время особенно накануне выздоровления наступает улучшение состояния — ориентировка вос­станавливается, прекращаются иллюзорно-галлюцинаторные пережи­вания. На выходе из делирия остаются положительными симптомы на выявление галлюцинаторной готовности (Липмана, Рейхардта и др.).

Рис. 33. Делириозный эпизод в гипнагогическом периоде у больной вирусным гриппом.

Бредовые идеи при делирии представляют обычно лишь трактовку галлюцинаций, но в некоторых случаях приобретают более системати­зированный и стойкий характер, оставаясь в качестве самостоятельно­го синдрома после окончания делирия (резидуальный бред). Состоя­ние больных во время делирия подвержено значительным колебаниям в течение суток, причем закономерно ухудшение состояния к вечеру и ослабление симптоматики к утру.

При обследовании даже на простые вопросы больной отвечает с за­труднением, со смешанным, иногда тревожным видом, часто озирается по сторонам. Нередко при повторении одного и того же вопроса боль­ной отвечает неодинаково, противоположно. Расстройства памяти осо­бенно легко выясняются при расспросе о длительности болезни, дне рождения, возрасте пациента и членов семьи, адресе, номере телефона и т. д.

Во время терапевтического и неврологического обследования неред­ко выявляются затруднения в выполнении больным инструкций. Он мо­жет не быть в состоянии понять, что от него хотят, или же многократно повторять одно и то же действие, например, вытягивание рук и языка. Персеверация действий возникает и как ответ на новое задание.

Делириозный синдром заканчивается астеническим состоянием. На­ступающая после делирия сомато-психическая астения, как правило, кратковременна. Однако в некоторых случаях возможно развитие пси-хоорганического синдрома. На выходе из делирия больной амнезирует большинство реально происходящих событий. Относительно лучше со­храняются в памяти болезненные иллюзорно-галлюцинаторные пережи­вания.

При делириозном синдроме отмечается некоторая корреляция глубины расстройства сознания с ЭЭГ картиной: чем глубже расстрой­ство сознания, тем более замедленный характер имеет кривая био­электрической активности головного мозга.

Рис. 34. Истинные зрительные галлюцинации. Рисунок перенесшего алкогольный делирии

Существуют различ­ные варианты делирия: с преобладанием устра­шающих галлюцинаций и соответствующего их содержанию аффективно­го сопровождения, дели­рий, отображающий про­фессиональную деятель­ность больного (профес­сиональный делирий), де­лирий с преобладанием эйфорического фона на­строения, мусситирующий делирий и др. Специфиче­ские особенности клини­ческой картины делирия непосредственно связаны с этиологическим факто­ром. В качестве примера для сравнения приведем описания наблюдавшихся нами делириозных синд­ромов при атропиновой и астматоловой интокси­кации.

Развитие атропино­вого делирия наступало после предшествующего ему этапа легкого оглу­шения. На фоне рас­стройства ориентировки в окружающей обстановке и времени возникали гал­люцинации, главным об­разом, зрительного ха­рактера. Зрительные гал­люцинации были истин­ными, выступая преимущественно в виде образов, сравнительно ин­дифферентных для больных. Так, например, больные видели нитки, раз­бросанную на полу проволоку, траву, опилки, белый порошок, различ­ных мелких животных.

Особенностью атропинового делирия было отсутствие галлюцина­торных переживаний со сложной фабулой, свойственной делириозным синдромам другой этиологии. Делириозные переживания атропинового генеза были в основном  фрагментарными,  не носили фантастического характера, были в определенной мере предметными. У больных не воз­никали галлюцинации в виде чудовищ, реально несуществующих жи­вотных, угрожающих рож и т. д. Наблюдалось определенное преобла­дание мелких галлюцинаторных образов, возникавшие образы были меньше реальных.

Рис.   35.   «Видение»   больного   при   алкогольном делирии в плохо освещенной комнате.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной С, 1912 г. рождения, инвалид II группы (история болезни № 2259, 3-я психиатрическая больница г. Новосибирска). Поступил 10 сентября и выписан 13 сентября 1966 г. Диагноз: атропиновый психоз.

Доставлен каретой скорой помощи в сопровождении жены, со слов которой из­вестно, что муж страдает бронхиальной астмой, имеет инвалидность по этому заболе­ванию. 9 сентября вечером выпил порошок, который «только что ему приготовили» в аптеке. Ночью был беспокоен, плохо спал, «дышал» с трудом. Утром самочувствие

Рис. 36. Истинные зрительные галлюцинации. Рисунок больного, перенесшего алкогольный делирий.

ухудшилось, приступ не проходил. В 4 часа дня принял сразу три порошка — «чтобы все прошло». Стал жаловаться, что его клонит ко сну, речь стала невнятная; потом начал собирать что-то на полу, вытаскивал из ванны белье и складывал в холодиль­ник, «давил» на стене клопов, пытался с двумя булками хлеба «лезть на стену». Че­рез час доставлен в больницу.

При приеме: пульс 110 в минуту, зрачки расширены, реакция на свет вялая. По­шатывается. Язык и слизистые полости рта сухие, лицо гиперемировано. Просит пить. Частые позывы на мочеиспускание. Напряжен, контакт затруднен, взгляд устремлен на стены. Что-то тянет изо рта, стряхивает с себя. Речь невнятная. Периодически встает и идет как бы «сквозь стену». Через два часа в отделении несколько напря­жен. Периодически вступает в контакт. Говорит, что видит клопов па с гене, что-то собирает и стряхивает с себя. На вопрос, где находится, отвечает что-то невнят­но. Слизистые менее сухие. Походка шатающаяся. Ночь спал с перерывами.

На следующий день пульс 90 в минуту, зрачки расширены менее, чем накануне. Выражены явления астении. Расстроен, что «все так получилось». Рассказывал, что многое не помнит из того, что было вчера. 9 сентября выпил один порошок, содержа­щий атропин — почувствовал сухость во рту, ухудшение зрения, боли в костях. За­тем все прошло. После приема трех порошков — почувствовал «вялость во всем теле». Стал вести себя неправильно, что было потом — не помнит. Часто прибегает к помо­щи порошков, так как нередко беспокоят приступы бронхиальной астмы, но «такого» никогда не было.

Выписался 13 сентября в удовлетворительном состоянии.

Сообщил о себе следующее. Наследственность не отягощена, перенес в детстве корь, брюшной тиф. С 1962 г. страдает бронхиальной астмой. Иногда выпивает око­ло 250,0 алкоголя. Пьяный — «ничего не боится». После выпивки спит.

Таким образом, у больного пожилого возраста, страдающего брон­хиальной астмой, развился атропиновый психоз после приема перо­рально атропина в дозе, превышающей допустимую приблизительно в три раза. Психоз продолжался около одних суток и характеризовал­ся сменой синдромов: оглушение — делирий — астения.

Отмечалось усиление галлюцинаторных расстройств в вечернее и ночное время; усиление галлюцинаций совпадало с усилением рас­стройства ориентировки в окружающей обстановке и времени.

Таким образом, во время атропинового делирия наблюдалось из­вестное соответствие между глубиной расстройства сознания и выра­женностью галлюцинаторных переживаний.

Для атропинового делирия было характерно также возникновение многочисленных зрительных иллюзий, переходящих затем в галлюци­нации. Так, например, больные воспринимали черные пятна на стене как насекомых, которые затем начинали ползать по стене, теряя непосред­ственную связь с вызвавшим их первоначально реально существую­щим объектом. Зрительные галлюцинации и иллюзии можно было лег­ко вызвать пробами Липмана, Рихтера. При этом для возникновения галлюцинаций не была необходима дополнительная суггестия. Доста­точно было больному сконцентрировать внимание на белом листе бума-ги или белой стене, потолке, как на последних «появлялись» различ­ные двигающиеся образы и картины.

Приводим краткую выписку из истории болезни № 1160 (3-я пси­хиатрическая больница г. Новосибирска).

Больной P., 1927 г. рождения. Поступил в психиатрическую больницу 17 фев­раля и выписан 20 февраля 1967 г. Диагноз: атропиновый психоз.

Со слов жены: утром выпил стакан вина, стал кричать и ругаться, конфликто­вал с женой. Затем часа в 2 дня демонстративно с целью отравления выпил чайную ложку глазных капель раствора атропина. После этого «стих», стал малоподвиж­ным, плохо отвечал на вопросы. Часа через полтора хотел идти на работу. Внезапно почувствовал, что кружится голова, не мог встать, «был как пьяный, язык заплетал­ся», не осмысливал происходящего вокруг. Жена решила, что он снова выпил, и из­била его кочергой. Затем был доставлен в больницу.

При приеме: несколько напряжен, не ориентирован в месте и времени. Озирает­ся по сторонам, подолгу смотрит по направлению стены, что-то ищет на ней, гово­рит, что вокруг и на стенах разбросана проволока. Положителен симптом Липмана. Сухость слизистых выражена значительно, мидриаз, жажда, гиперемия кожных по­кровов лица. Пульс 90 в мин., ритмичный, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. В остальном соматический статус без особенностей.

В отделении через один час: не спит, дезориентирован в месте и времени. Речь смазана. Несколько напряжен, ищет какие-то папиросы, при всматривании в направ­лении стены трещины принимает за проволоку, нитки, начинает их как бы сматы­вать; видит лес, снег, человека, идущего на лыжах. Говорит, что чувствует запах дыма. Сухость слизистых значительная, пульс 92 в мин., напряжен, ритмичный. Ночь спал с перерывами.

Утром самочувствие улучшилось, правильно ориентирован, недоволен, что у него ночью кто-то забрал папиросы. Дополнительно сообщил о себе следующее. Родился и вырос в крестьянской семье. В роду туберкулез, психические, венерические заболевания отрицает. Отец часто выпивал, умер от какой-то болезни печени. Боль­ной перенес в детстве корь, скарлатину. Остальных заболеваний не помнит. Рос и раз­вивался нормально, не отставал от сверстников. Окончил профучилище, работал сле­сарем. Женат, имеет двух детей. Дети здоровы. Периодически — два раза в месяц — злоупотребляет алкоголем, обычно в дни зарплаты. В состоянии опьянения груб, ци­ничен, ругает и бьет жену. По характеру грубоват, мнителен, все время лечится «на­родными средствами».

Выписан в удовлетворительном состоянии в сопровождении жены.

Таким образом, после приема атропина у больного развивается легкое оглушение, затем делириозный синдром. Продолжительность психоза — около двух суток. Во время делирия отмечаются множествен­ные зрительные иллюзии и галлюцинации, довольно индифферентного характера для больного. Интересно, что возникающие обманы восприятия были в основном не отраженными, а черно-белыми, сравнительно быстро исчезали, не оставляя после себя сколько-нибудь длительных воспоминаний, связанных с аффективными переживания­ми.

Атропиновый делирий не сопровождался ни в одном из наблюдав­шихся нами случаев выраженным чувством страха. Эмоциональное со­стояние больных характеризовалось раздражительностью, лишь некото­рой пугливостью, смешанной с любопытством, и соответствовало, в ос­новном, характеру галлюцинаторных переживаний. Галлюцинации больных, как мы уже указывали, часто проецировались на стены, оче­видно, в связи с этим больные всматривались по направле­нию к стенам, подходили к ним вплотную, «лезли на стены». Реакция на внешние раздражители в это время была значительно сниженной.

Больные не реагировали на задаваемые им вопросы, внимание их мог­ло быть привлечено лишь с трудом и то на короткое время.

Атропиновый делирий продолжался 2—3 суток, постепенно ослабе­вая. Так, уже на второй день психоза галлюцинации в дневное время выступали спонтанно сравнительно мало и появлялись только к вечеру. На второй день психоза больные были значительно более контактными, рассказывали о своих переживаниях, выполняли различные инструкции.

В дневное время галлюцинации можно было сравнительно легко вызвать пробами Липмана и Рихтера, однако для этого была уже необ­ходима суггестия. Кроме зрительных галлюцинаций, больные испытыва­ли спорадически тактильные галлюцинации, у некоторых возникало ощу­щение инородного тела во рту. Эти ощущения были непостоянными и устанавливались только на высоте делириозного синдрома в первые сутки психоза.

Мы не наблюдали спонтанного развития слуховых галлюцинаций во время атропинового делирия. Однако почти у всех больных на высо­те делирия можно было отметить возникновение слуховых иллюзий. Так, например, больные неправильно воспринимали задаваемые вопро­сы, принимали шум морской раковины за музыкальную мелодию. Трем больным во время развития атропинового делирия можно было внушить слуховые галлюцинации приемом Ашаффенбурга.

У больных с атропиновый делирием наблюдались ложные узнава­ния иллюзорного характера; больные принимали соседей по палате, сестер, врачей за своих старых знакомых, сотрудников по работе, това­рищей, соседей и т. д. Особенно легко псевдоузнавания возникали при суггестии. В светлые промежутки атропинового делирия у больных от­мечались элементы астенического синдрома: снижение запечатле­ваемости, затруднение концентрации внимания, истощаемость, утомляе­мость, неспособность к умственному напряжению, расстройство запоми­нания и репродукции.

Следующей особенностью атропинового делирия было наличие кон­фабуляций, однако последние ни в одном из исследованных случаев не выступали самопроизвольно, а только в случае активного расспроса больных о том, что они делали в предшествующие часы. Так, например, больной, находящийся в клинике в течение двух суток, на вопрос, где он был вчера вечером, отвечал, что был на футбольном соревновании. Особенностью конфабуляций при атропиновом делирии являлось от­сутствие развернутых высказываний. Ни у одного из исследованных больных нельзя было обнаружить психосенсорные расстройства.

Вегетативные расстройства при атропиновом делирии носили от­четливый симпатикотонический характер. Наблюдалась тахикардия до 130 ударов в минуту, тахипноэ —24—30 в минуту, мидриаз, резкая су­хость слизистых полости рта. Однако артериальное давление значитель­но не изменялось. Так, ни в одном из исследованных случаев мы не наблюдали артериальной гипертензии. Изменение артериального дав­ления по сравнению с периодом выздоровления не превышало 5—10 мм рт. ст. У больных отмечался мелкий тремор пальцев вытянутых рук в позе по Ромбергу.

Можно было отметить связь между особенностями психопатологи­ческой картины и выраженностью вегетативных расстройств на разных этапах делирия. Так, в периоды успокоения больных в дневное время вегетативные расстройства были менее выраженными; не наблюдалось учащения дыхания, частота пульса не превышала 100 в минуту. Мидри­аз и сухость слизистых оставались по-прежнему. В вечернее время при углублении расстройства сознания и возникновении галлюцинаций наблюдалось учащение пульса и дыхания. У пяти больных отмечалось повышение артериального давления максимально на 10 мм рт. ст.

Во время атропинового делирия у больных наблюдалось расстрой­ство аккомодации, свойственное действию атропина. Возникает воп­рос, нельзя ли расстройством аккомодации объяснить расстройство ориентировки больных в окружающей обстановке, т. е. связать послед­нее с расстройствами зрения. Наши наблюдения показывают, что нару­шения зрения имеют определенное значение в дезориентировке больных в окружающей обстановке. Однако расстройством аккомодации нельзя объяснить полностью, например, даже то явление, что больные при ат­ропиновом делирии зачастую «лезут на стену». Расстройство аккомода­ции при интоксикации атропином остается и после минования симпто­мов делирия в астеническом периоде, однако не приводит больных к подобным действиям.

Астматоловый делирий наблюдался нами у больных, принимав­ших астматол в виде отвара. Развитию делирия предшествовал син­дром оглушения, по клинической картине подобный оглушению атропи­нового генеза.

При интоксикации атропином, как мы уже указывали, делириоз­ные переживания не сопровождались характерным для наркотического эффекта действием, повышением настроения, эйфории, грезоподобным состоянием и др. Более того, больные, случайно отравленные атропи­ном, ни в одном из исследованных нами случаях не стремились к по­вторному сознательному приему препарата, в то. же время пациенты, поступавшие в больницу в связи с отравлением астматолом, имели в анамнезе, как правило, неоднократные интоксикации последним, со­знательно повторяли прием препарата.

Наши исследования показали, что одной из главных отличитель­ных особенностей психопатологических переживаний во время астмато­лового делирия являлось резкое повышение остроты зрительного вос­приятия. Это повышение возникало внезапно через 25—30 минут после приема астматола после предшествующего этапа оглушения средней степени выраженности и заключалось •фактически в изменении качества зрительного восприятия. Все окружающие предметы воспринимались как бы освещенными изнутри, «мир   сверкал   необычными красками», цвета воспринимались «как фосфорирующие». Все становилось необы­чайно ярким и красивым. Этот феномен изменения качества зрительно­го восприятия был свойственен всем исследованным больным с астма-толовым делирием.

Приводим краткую выписку из истории болезни.

Больной К., 1946 г. рождения (история болезни № 2802. 3-я психиатрическая больница г. Новосибирска). Диагноз: астматоловый психоз. Поступил в психиатри­ческую больницу 22 августа, выписан 1 декабря 1966 г.

Со слов сопровождающего: с утра 22 августа отмечалось неправильное поведе­ние. Сначала был вял, с трудом отвечал на вопросы, сидел неподвижно в углу, за­тем стал с трудом осмысливать окружающую обстановку, курил воображаемую па­пиросу, что-то ловил на стене.

При приеме в 12 часов: напряжен, дезориентирован в месте и времени, имя и фамилию назвал с трудом, на другие вопросы отвечал с задержкой, не по су­ществу. Что-то ищет на полу, подолгу смотрит на стены, улыбается чему-то. Речь не­внятная. Зрачки широкие, не реагируют на свет, сухость слизистых полости рта, язык сухой с коричневатым налетом. Пульс 95 в мин., ритмичный, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

Через один час. В отделении напряжен, не реагирует па окружающее, периоди­чески чему-то улыбается, курит воображаемую папиросу, теряет ее, ищет под подуш­кой, заглядывает под кровать. Пытается давить что-то на стене, стряхивает с себя что-то. Говорит, что «колышется потолок». Зовет друзей. Ночь спал беспокойно.

Утром состояние несколько улучшилось Слизистые более влажные. Пульс 90 в мин., артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Соматически — в остальном без особенностей.

Ориентирован в месте, во времени не точно, периодически улыбается, иногда что-то ищет. На вопросы отвечает неохотно, односложно.

На следующий день вял, раздражителен, ориентирован правильно. Жалуется на головную боль. Сообщил о себе сведения: первый ребенок по счету, наследственность не отягощена, рос и развивался нормально. В детстве перенес корь. Окончил школу, профучилище. В 1956 г. падал, был сильный ушиб головы, сознания не терял. После этого иногда болела голова. Периодически последние два месяца употреблял отвар астматола — для получения «блаженного» состояния — «научился этому у знакомых ребят».

21 августа выпил с друзьями больше, чем обычно, отвара астматола (два глот­ка из кружки, где был отвар астматола, приготовленный, «как чай» — около 50 г на 250 г воды). Вскоре голова стала тяжелой, все воспринимал с трудом. Потом «от­ключился». Говорит, что помнит не все. Казалось, что по стене ползали мелкие жи­вотные, видел друзей, родных. Все было необычайно ярким, зеленым. Перед глазами мелькал красный дом. Вдруг очутился на берегу моря. Курил папиросу, она на вре­мя пропадала. Поднимал с земли камешки — они были необычайно красивые — бирю­зовые, лиловые — «таких в жизни не бывает». Кабинет, в котором производился осмотр, был необычайно красив, все предметы были очень яркими, как бы фосфори­рующими. Просил повести его еще раз в кабинет. Был разочарован, когда снова попал в кабинет.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, у пациента, периодически употреблявшего отвар астматола, при приеме последнего в дозе, превышавшей обычную, развился интоксикационный психоз, характеризовавшийся сменой синд­ромов: оглушение — делирий — астения. При развитии делириозного синдрома у больного отмечались периодически явления эйфории,   обо­стрения остроты зрительного восприятия, психосенсорные расстройства. Изменение качества зрительного восприятия выступало у больных наряду с психопатологическими симптомами, характерными для дели­риозного синдрома,— расстройством ориентировки, зрительными галлю­цинациями. Содержание зрительных галлюцинаций при астматоловом делирии не отличалось чем-либо существенным от наблюдавшихся нами при атропиновом делирии: больные видели мелких насекомых, проволоку, пыль, папиросы, спички, волосы и т. д. Создавалось все же впечатление, что галлюцинаторные образы при астматоловом делирии были большими по размерам, чем при атропине. Так, например, одна из исследованных больных видела большого зайца, который сидел на те­левизоре (последний был выключен) и прыгал вокруг на столе. Двое из исследованных больных видели карты и играли друг с другом, хотя карт на самом деле не было. Внушаемость галлюцинаторных образов была достаточно выраженной и не отличалась от таковой при атропи­новом делирии.

Характерная для атропинового делирия связь между глубиной рас­стройства сознания и интенсивностью галлюцинаций устанавливалась и во время астматолового делирия: в вечернее время во время углуб­ления дезориентировки интенсивность галлюцинаций увеличивалась. Длительность астматолового делирия составляла 1—3 суток. У боль­ных с астматоловым делирием наблюдались псевдоузнавания, очень легко возникали конфабуляции. В отличие от атропинового делирия конфабуляции были достаточно распространенными, легко суггестиро­вались.

Особенностью астматолового делирия было также приподнятое настроение больных, связанное не с характером галлюцинаторных пе­реживаний, а с изменением качества зрительного восприятия. Необхо­димо отметить, что в ряде случаев изменение качества зрительного вос­приятия, очевидно, судя по амнестическим сведениям, преобладало в клинической картине многократных интоксикаций. Больные, прини­мая астматол, как раз и стремились к такого рода психотропному эф­фекту. Развитие выраженных делириозных симптомов, приводящее больных в психиатрическую клинику, наблюдалось при передозировке препарата.

Двое больных рассказали, что у них наблюдались интоксикации астматолом, протекавшие с выраженными явлениями сонливости, еди­ничными зрительными галлюцинациями. Эти больные принимали аст­матол в вечернее время и во время развития психических нарушений засыпали. Они отмечали, что сон сопровождался у них чрезвычайно яркими, не присущими им в обычном состоянии сновидениями. Содер­жание сновидений надолго оставалось в памяти.

Так, больной В. рассказывал, что он «видел во сне» большой стади­он, поле которого было покрыто ярко-зеленой травой, было много зрите­лей в красочных одеждах. Он отчетливо видел игроков на поле, все воспринималось как реальная действительность.

При интоксикации астматолом у всех наблюдавшихся нами боль­ных отмечались психосенсорные расстройства, в основном характера расстройства схемы тела. У больных возникали ощущения уменьшения рук, отделение их от тела, изменение величины головы, своеобразной легкости в конечностях, особенно в ногах, а у некоторых больных — во всем теле. У одного больного возникло ощущение отделения левой по­ловины грудной клетки, сопровождающееся чувством страха.

У пяти из исследованных нами больных психосенсорные расстрой­ства имели место и на выходе из делирия, при отсутствии галлюцина­ций и расстройства сознания.

Астматоловый делирий заканчивался, как мы уже указывали, че­рез 1—3 суток после интоксикации. Во время перехода к выздоровле­нию у больных наблюдался кратковременный (12—24 часа) период со­мато-психической астении. Явления сомато-психической астении опре­делялись отчетливо лишь в первые часы после минования симптомов делирия. Они заключались в быстрой утомляемости, которая особенно легко выявлялась при решении больными задач на последовательное вычитание; нарушение короткой памяти — запоминания, репродукции; быстрой истощаемости", нарушении концентрации внимания. Вегетатив­ные расстройства были нерезко выраженными: отмечалась лабильность пульса, слабо-выраженный тремор пальцев вытянутых рук, тенденция к снижению температуры тела —36—36,3°. Артериальное давление зна­чительно не изменялось. Не наблюдалось головных болей, головокру­жений. Как правило, сомато-психическая астения не сопровождалась появлением описываемого при постинфекционных астениях состояния эмоциональной гиперестезии с гиподепрессивными включениями. Де­прессивное состояние наблюдалось лишь у двух больных, являвшихся морфинными наркоманами (суточные дозы морфия - 15—20 мл 1 % раствора).

Отличительным характером астматоловых астенических состояний являлась наклонность больных к адинамии. Во всяком случае адина­мия здесь была более отчетливой, чем на выходе из делириозных синд­ромов атропиновой этиологии. Больные по своей инициативе не встава­ли с постели, были гипомимичными, не вступали активно в беседу, не проявляли интереса к окружающей обстановке. Во время астеническо­го состояния у больных отмечалась повышенная галлюцинаторная го­товность, выявляемая пробами на провокацию зрительных галлюцина­ций. Состояние астении до определенной степени по клинической карти­не напоминало синдром оглушения. Однако в отличие от последнего динамика состояний имела другой характер — наблюдалась постепен­ная нормализация состояния, как в отношении психических, так и в от­ношении вегетативных расстройств. Больные становились все более ак­тивными, как бы на глазах исчезали явления психической астении. Су­щественным отличием астенического состояния от синдрома оглушения астматоловой этиологии является наличие легко выявляемой галлюци­наторной готовности, отсутствующей во время оглушения. Для астении астматолового происхождения были характерны также явления повы­шенной жажды, не наблюдающиеся при синдроме оглушения.

Таким образом, психопатологическая картина, вегетативные рас­стройства и динамика делириозных синдромов, вызванных даже близ­кими по фармакологическим свойствам препаратами, имеют определен­ные элементы специфичности.

При делириозных синдромах, связанных с интоксикацией препара­тами, совершенно различными по химическим свойствам, эти особеннос­ти выступают более отчетливо.

АМЕНТИВНЫЙ СИНДРОМ

Аментивный синдром характеризуется расстройством синтеза, нарушением ориентировки во времени, месте, окружающих лицах и собственной личности.

В клинической картине и течении аментивного синдрома представ­ляется целесообразным выделять три стадии.

Первая стадия представляет собой период предвестников и является малоспецифичной. Больные жалуются на плохое самочув­ствие, головные, боли,головокружения, приливы жара к голове, отсутствие аппетита, бессонницу, мучительные сновидения. Появляется странное, не передаваемое словами, чувство приближающейся психичес­кой болезни. Отмечается также раздражительность, гиперестезия к внешним раздражителям. В этом периоде отсутствуют убедительные симптомы нарушенного сознания. Этот по сути дела неврастеноподоб­ный период, как правило, не продолжается более нескольких дней.

В дальнейшем развивается вторая стадия — стадия собствен­но психоза. Наиболее простой синтез, без которого невозможно понима­ние ситуации, ориентировки, оказывается недоступным больному. На­ступает грубая дезориентировка во времени, месте и окружающей об­становке, а также и в собственной личности. Появляются тревожная растерянность, страх. Больные не могут понять, что происходит вокруг них, кто они такие, каким образом сюда попали, что все это обознача­ет. Аментивный синдром протекает с речевым возбуждением. Вначале может создаваться впечатление скачки мыслей, протекающей на фоне аффективных колебаний. У некоторых больных преобладает депрессив­ное настроение, у других — элементы маниакального синдрома. Вскоре, однако, между мыслями утрачиваются логические связи, появляется бессвязность мышления и речи. Вся психическая жизнь дезинтегриро­вана и фрагментарна. Восприятие окружающего случайно, не связано с предшествующими мыслями больного. Больной нередко правильно называет случайные предметы, находящиеся в поле зрения, однако не в состоянии установить между ними какие-либо связи. Задаваемые больному вопросы остаются без ответа или больной бессмысленно их повторяет. Движения   больных также характеризуются бесцельностью, хаотичностью. Нередки чередования психомоторного возбуждения с му­тизмом и ступорозными явлениями (amentia stuporosa).

На высоте аментивного синдрома, очевидно, невозможны сложные галлюцинаторные переживания, если галлюцинации и возникают, то они отрывочны, постоянно меняются и мало влияют на поведение боль­ных Bilikiewicz считает, что галлюцинации и бредовые идеи вообще не могут развиваться во время аменции, в связи с тяжестью нарушения сознания. Jaspers допускает возможность возникновения во время аменции нестойких отрывочных бредоподобных идей. Пациенты прида­ют особое значение отдельным фрагментам обстановки, предметам, на­пример, опущенной оконной шторе или стакану, стоящему на столе.

В менее тяжелых состояниях у больных остается понимание болез­ни, характерны попытки разобраться в своем состоянии.

Аментивный синдром обычно длится несколько недель и более.

Третья стадия, стадия выхода из психоза, протекает с посте пенным, медленным улучшением состояния, характерны тяжелые явле­ния сомато-психической астении, во время которой продолжает уста­навливаться затруднение синтеза. Переживания периода болезни обыч­но полностью амнезируются. Jaspers подчеркивает, что иногда какое-либо незначительное впечатление, имевшее место во время психоза, вспоминается очень живо и с деталями. Длительный аментивный синд­ром может привести к развитию психоорганического синдрома.

Аментивный синдром относится в настоящее время к сравнительно редким видам патологии. Развивается он всегда на основе соматичес­ких заболеваний хронического характера. Ранее были частыми леталь­ные исходы. Прогноз при аментивном синдроме стал значительно луч­ше в связи с терапией нейроплегическими препаратами.

В связи с эволюцией некоторых видов делириозного синдрома (ал­когольной, инфекционной и другой этиологии) в сторону увеличения стертых и абортивных форм и заметной тенденцией к сокращению количества аментивных состояний в психиатрической практике несколь­ко снизилась актуальность значения дифференцирования этих психопа­тологических синдромов между собой. Ранее психиатры значительно чаще сталкивались с такой задачей, однако и сегодня встречаются про­трагированные по течению делириозные состояния с достаточно глубо­кими формами помрачения сознания, требующие дифференцирования с аментивным синдромом.

И делириозный, и аментивный синдромы характеризуются помра­чением сознания, нарушениями мышления, психомоторным возбужде­нием, наличием истинных галлюцинаций, но почти всегда имеются осо­бенности, позволяющие дифференцировать эти синдромы между собой. Следует обратить внимание на следующее: делириозный синдром встречается как при инфекционных, так и при интоксикационных пси­хозах, тогда как аментивный развивается, главным образом, при тяже­лых инфекциях.

Делириозный синдром чаще встречается при острых, бурно теку­щих заболеваниях, аментивный — характерен для затяжных, имеющих тенденцию к хроническому течению, инфекционных заболеваний. Дели­риозный синдром заканчивается, как правило, в пределах 7—10 дней, аментивный синдром продолжается в течение месяцев (в ряде случа­ев до 6—7 месяцев).

Помрачение сознания при делириозном синдроме менее выражено, чем при аментивном синдроме. Даже наиболее выраженный делириоз­ный синдром не сопровождается расстройством ориентировки в собст­венной личности. Дезориентировка при аментивном синдроме значи­тельно грубее, вплоть до расстройства ориентировки в собственной личности. Поведение больного в делириозном состоянии определяется не столько нарушением сознания, сколько содержанием обманов вос­приятия, их аффективной окраской. В делириозном состоянии больной деятелен, подвижен; психомоторное возбуждение у него носит целе­направленный характер. Поведение аментивного больного определяет­ся в первую очередь помрачением сознания и нарушением синтеза. Возбуждение при аменции носит беспорядочный, нецеленаправленный характер; аментивный больной бессмысленно топчется на месте, сует­лив, в более тяжелых случаях аментивное возбуждение протекает в пределах постели.

Разница в степени помрачения сознания проявляется в характере амнезии — по выходе из делириозного состояния больной амнезирует часть реальных событий, но ряд болезненных переживаний сохраняется у него в памяти, и амнезия больного носит чрезвычайно своеобразный, островчатый характер. После выхода из аментивного синдрома больной воспринимает весь период высоты психотических проявлений как пол­ный провал памяти. Характер обманов восприятия и бредовых пережи­ваний также различен при делирии и аменции: во время делирия наб­людаются иллюзии, аффективно окрашенные истинные зрительные, слу­ховые и другие галлюцинации, характеризующиеся чрезвычайной об­разностью, яркостью. Галлюцинаторные образы при делириозном синдроме иногда даже имеют между собой определенную психологичес­кую связь. При аментивном синдроме иллюзии и галлюцинации отли­чаются нестойкостью, бессвязностью. В ряде случаев наличие обманов восприятия при аментивном синдроме недоказательно.

Бредовые идеи при делирии имеют конкретный характер, нередко можно проследить их непосредственную зависимость от содержания иллюзорных и галлюцинаторных обманов восприятия. При аменции бредовый компонент случайный, отрывочный, бессистемный.

Выход из аментивного синдрома сопровождается более выражен­ными и длительными явлениями астении по сравнению с таковыми после делириозного синдрома.

Как мы уже упоминали, при делириозных состояниях имеется опре­деленная корреляция между тяжестью состояния и временем суток (ухудшение психического состояния в вечернее время). Для аментивно­го синдрома не характерны обычно колебания состояния в связи со вре­менем суток.

И, наконец, следует отметить, что, по сравнению с делириозным синдромом, психопатологическая картина аментивного синдрома отли­чается меньшей вариабельностью и специфичностью проявлений в за­висимости от этиологического фактора.

 

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ

Онейроидный синдром (онейроид) — напоминающая сон наяву фор­ма помрачения сознания. Больные дезориентированы во времени и ок­ружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности. Переживания во время онейроидного расстройства сознания представляют фантастическое сочетание воспоминаний с яркими сце­ническими галлюцинациями и бредовыми идеями, в которые может вплетаться и извращенное восприятие окружающей действительности, последняя в ряде случаев полностью вытесняется. Содержание онейро­идных переживаний отличается последовательностью, и больной явля­ется, как правило, мысленным участником этих фантастических собы­тий. В начале развития онейроидного синдрома может наблюдаться усиление зрительного воображения, затем наплывы воображения и в дальнейшем развитие галлюцинаторных переживаний.

Объективно поведение онейроидного больного может проявляться то в эпизодах возбуждения, напоминающего кататоническое, то выра­жается в полной безучастности к окружающей действительности и боль­ной внешне выглядит зачарованным. В последние годы особенно рас­пространенной тематикой онейроидных переживаний стали космические события. Наблюдаемая нами больная К. после периода полного отсут­ствия контакта с окружающими рассказала, что видела себя находя­щейся в космическом пространстве, вокруг летали ярко освещенные спутники, затем она видела какую-то планету, где стояли громадные статуи и между ними передвигались толпы людей. Себя больная вос­принимала одновременно и собой и звездой, наблюдавшей за всем про­исходящим.

Большинство описанных в литературе онейроидных картин основы­вается на наблюдениях больных шизофренией, но в последнее время в периодической печати все чаще встречаются описания онейроидных синдромов иной этиологии, например, собранные В. Г. Шнейдер наблю­дения онейроидных включений в картину острого алкогольного галлюциноза и алкогольного делирия. В нашей практике также неоднократно наблюдались случаи включения в структуру алкогольного и атропино­вого делирия убедительных по психопатологической картине онейроидных эпизодов.

В дифференциальной диагностике экзогенных онейроидных картин от шизофренических помогает постоянное присутствие в структуре онейроидного синдрома делириозных компонентов,   меньшая   длитель­ность онейроидного синдрома, а в некоторых случаях и тематика пере­живаний. Онейроидные синдромы при шизофрении имеют тенденцию к редуцированию, по мере которого яркость галлюцинаторных пере­живаний обедняется, а в структуре синдрома все более преобладают нарушения мышления.

Рис. 37. Рисунок больного по выходе из онейроидного состояния.

ЦИТИРОВАННАЯ    ЛИТЕРАТУРА

1. Банщиков В. М., Эфендиев О. М.— Проблема сознания и фрейдиэм. Кн. «Проблемы сознания». Всесоюзное общество невропатологов и психиатров, 1966.

2. Банщиков В. М., Эфеидиев О. М. - Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и проблема сознания. Кн. «Проблемы сознания». Всесоюзное общество невропатологов и психиатров, 1966.

3. Банщиков В. М., Ларичев В. П., Леви В. Л.— Расстройство созна­ния в клинике сосудистых заболеваний головного мозга. Кн. «Проблемы сознания». Всесоюзное об-во невроп. и психиатр., 1966.

4. Банщиков В. М., Русских В. Н.— Структура и функция поздних и древ­них отделов головного мозга как вероятный субстрат сознания. Кн. «Проблемы созна­ния». Всесоюзное об-во невроп. и психиатр., 1966.

5. Банщиков В. М., Эфендиев О. М.— Всесоюзный симпозиум по пробле­ме сознания. Журнал невропатологии и психиатрии, 1967.

6. Павлов И. П.— Полное собрание трудов, 1949, т. III.

7. Рончевский С. П.— Вопросы патофизиологии и клиники галлюцинаций. Л. 1941.

8. Рохлин Л. Л.— «Заключительное слово по проблеме патологии сознания». Сб. Сознание. Материалы обсуждения проблем сознания на симпозиуме, состоявшем­ся 1—3 июля 1966 г. в Москве (под ред. В. М. Банщикова, А. А. Меграбяна, Л. Л. Рохлина, Е. В. Шороховой). М., 1967.

9. Шнейдер В. Г.— «Онейроидные расстройства при острых алкогольных пси­хозах». Журнал невропатологии и психиатрии им С. С. Корсакова, 1966, т. 66, в. 5.

10. Вash, К.— Lehrbuch der allgemeinen Psychopathologie. G. Thieme, Stuttgart,

1955.

11. Вilikiewiсz,   T.— Psychiatria kliniczna,   Warszawa,   1960.

12. Conrad, K — Die beginnende Schizophrenie. G. Thieme, Stuttgart, 1958.

13. Jaspers, K.— General Psychopathology. Manchester University Press, 1963.

14. Mayer-Grosss, W.— цит. по Conrad, К. Symptomatische Psychosen. In: Klinische Psychiatrie. Hrsg. Gruhle, H., Jung, R., Mayer-Gross, W., Müller, M. Springer, Berlin — Gottingen — Heidelberg. 1960.

15. Walter-Büel, H.— Die Psychiatrie der Hirngeschwülste und die cerebralen Grundlagen psychischer Vorgange. Acta Neurochir., suppl. 2, Wien, Springer, 1951. 16. Willi, J.— Delir, Dammerzustand und Verwirrtheit bei korperlich Kranken. In: Akute psychische Begleiterscheinungen korperlicher Krankheiten, von Bleuler, M., Willi, J., Bühler, H. G. Thieme, Stuttgart, 1966.

Расстройства мышления

Мышление — специфичная для человека категория психической деятельности — это восприятие человеком предметов, событий, фактов в их взаимосвязи, познание внутренних и внешних закономерностей яв­лений.

В основе мышления лежат различные виды операций и процессов. Важнейшими из них являются анализ и синтез, сравнение, абстрагиро­вание, обобщение, классификация. В результате этих операций обра­зуются понятия и умозаключения.

Анализ и синтез. Анализ основывается на выделении из предмета или явления его основных элементов, частей и свойств. Син­тез является противоположным процессом, основанном на соединении элементов, частей и свойств в единое целое. Анализ и синтез взаимосвя­заны и как бы дополняют друг друга.

Сравнение. Сравнение представляет собой установление сход­ства или различия между объектами мышления (предметами, явления­ми, разными видами деятельности).

Абстрагирование и обобщение. Абстрагирование осно­вывается на выделении существенных свойств предметов и явлений и исключении несущественных, случайных, частных свойств. В процес­се абстрагирования происходит отвлечение от отдельных чувственно-образных характеристик объекта. Обобщение представляет выделение того общего и главного, что свойственно определенному кругу предме­тов и явлений, составляющих материал мышления.

Классификация включает в себя такие операции, как группи­рование и разделение предметов и явлений по их существенным харак­теристикам.

Понятие. Понятие является - отражением в сознании человека общих, существенных свойств и качеств предметов и явлений. Понятие формируется на основе восприятий и представлений. В понятии нахо­дит свое выражение познание внутренней сущности данного конкретно­го предмета. В зависимости от степени абстрагирования и обобщения понятия имеют более или менее конкретный или абстрактный характер.

Увеличение степени абстрагирования в понятиях можно видеть на следующем примере: молния — электричество — физическое явление — природное явление — материальное явление. Чем большую группу пред­метов и явлений охватывает понятие, тем более абстрактным оно явля­ется.

В соответствии с наличием конкретных или абстрактных понятий в субстрате мышления различают конкретно-образное и абстрактное мышление. Элементы конкретно-образного мышления появляются уже у высших животных. Абстрактное мышление свойственно только чело­веку.

Суждение — это утверждение или отрицание чего-нибудь. Суж­дение является основной формой, в которой совершается мыслительный процесс.

Умозаключение возникает в результате сравнения несколь­ких суждений, их сопоставления и, таким образом, заканчивает собой процесс мышления в качестве окончательного вывода.

Физиологической основой мышления является деятельность коры больших полушарий, осуществляемая во взаимодействии сигнальных систем. Наибольшее значение имеет вторая сигнальная система, отра­жающая на более высоком уровне не только прошлое и настоящее, но и предстоящее. При этом образуются временные связи — ассоциации.

Мышление и речь органически- связаны между собой, и врач, как правило, может судить о патологии мышления путем анализа речевой продукции больного.

Нарушения мышления составляют наиболее важный раздел общей психопатологии. При изучении расстройств мышления принято разде­лять их на патологию ассоциативного процесса и патологию суждения. Патология ассоциативного процесса может заклю­чаться в болезненном изменении темпа мышления, нарушении стройно­сти мышления, его целенаправленности. Изменение темпа мыслительного процесса не представляет, с нашей точки зрения, каких-либо трудно­стей для понимания, и мы не будем уделять много места этому вопросу.

Ускорение мышления характерно для маниакальных состояний. В период нерезко выраженного гипоманиакального состояния, при со­хранности целенаправленности мышления, ускорение темпа мышления может иногда давать некоторое преимущество больному по сравнению с его обычным состоянием. Больные могут проявлять в этих состояни­ях повышенную работоспособность, стимулировать других своей актив­ностью. Однако усиление отвлекаемости вызывает и в этом случае за­труднениям доведении начатого дела до конца.

В связи с прогрессированием маниакального состояния темп мыш­ления настолько ускоряется, что уже становится практически невозмож­но уследить за ассоциациями больного. Речевая продукция лишь кон­спективно отражает содержание мышления, логические построения ми­нуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по ,оковой цепи, исчезая в море ассоциаций. Выражением резкого ускорения темпа мышления является скачка идей (Fuga idearum), когда мыслительный процесс больного и его речевая продукция имитируют бессвязность. Бессвязную речь маниакального больного при скачке идей следует от­личать от ускоренной речевой продукции больного шизофренией в пе­риоде кататонического возбуждения.

Наиболее существенным отличием является склонность больного шизофренией включать в социально обусловленный контекст речи аути­нтические переживания, неологизмы, непонятные символы, что делает речь недоступной для психологического понимания. Такое мышление

отличается непродуктивностью и стереотипностью.

Проводимые нами исследования речи ряда больных с маниакаль­ным и кататоническим возбуждением показали, что зафиксированную на магнитофонной ленте речь больного с Fuga idearum после ее записи на бумаге удается понять, принимая во внимание отвлекаемость боль­ного на внешние раздражители, имевшие место во время эксперимента. Речь больных с кататоническим возбуждением, записанная аналогич­ным образом, оказывалась на бумаге столь же недоступной пониманию, как и на слух.

Другим вариантом ускорения темпа мышления является ман-тизм (или ментизм), который представляет собой возникающий помимо воли больного наплыв мыслей. Поток мыслей, образов, представле­нии, воспоминаний обрушивается на больного в быстром темпе, боль­ной не может справится с ними, теряется от их обилия, чувствует себя беспомощным. Ряд авторов трактуют мантизм как вариант ассоциативного автоматизма. Такого рода патология мыслительного процесса встречается при органических психозах и шизофрении.

Замедление темпа мышления характерно для депрессивных, апатических, астенических состояний и легких степеней помрачения сознания.

Нарушение ассоциативного процесса по стройности может прояв­ляться в различных формах.

Разорванность — это вид патологии мышления, характерный, главным образом, для шизофрении. Разорванность выражается в нару­шении смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы. Например, «пулемет привезли в отрез бостона послезавтра утром». Как видно из примера, предложе­ние, несмотря на отсутствие смысла, построено формально правиль­но — имеется подлежащее, сказуемое, обстоятельства места, времени. Когда слушаешь речь больного с таким нарушением мышления, созда­ется впечатление, словно больной специально подбирает для построе­ния фразы несоответствующие по смыслу слова, однако психиатричес­кая практика почти не знает случаев правдоподобной симуляции разор­ванности, так как можно придумать одну фразу, но целиком строить свою речь по типу разорванности — непосильная задача для здорового человека.

Форму, показанную в примере, разорванность приобретает лишь при далеко зашедшем шизофреническом процессе — на более ранних этапах заболевания она проявляется в нарушении смысловых связей не внутри предложения, а в процессе повествования, в нарушении смысловых взаимоотношений между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание.

Бессвязность в отличие от разорванности может проявляться не только в нарушении смысловой стороны речи, но и в распаде син­таксического строя предложения. Бессвязность характерна для психо­зов, протекающих с помрачением сознания (аментивный синдром).

Нарушение стройности ассоциативного процесса может проявлять­ся также в вербигерации, которая заключается в своеобразных стереотипиях речи, доходящих в некоторых случаях до 6ессмыслеиного нянизывания сходных по созвучию слов.

 

 

 


Почти все изложенные выше нарушения строя ассоциативного про­цесса проявляются, в основном, на более или менее поздних этапах бо­лезни и редко могут помочь при необходимости ранней диагностики. В этом отношении значительно больший интерес представляет «Sper-rung» (от немецкого глагола sperren — закупоривать). Это характер­ная для шизофрении патология стройности мышления, заключающаяся во внезапном обрыве мысли. Больной во время беседы замолкает не потому, что не желает продолжать разговор, а у него как бы прерывается мыслительный процесс и возникает «пустота в мыс­лях». Американские авторы называют этот вид патологии мышления «блокированием» мыслей (Linn). Так как «Sperrung» наблюдается на от­носительно ранних этапах болезни при сохранности эмоционально-воле­вой сферы больного, то появление этого симптома нередко вызывает у больного субъективно неприятную эмоциональную реакцию и стрем­ление к преодолению обрыва мыслей, но, как правило, восстановле­ние логической последовательности прерванного изложения не возни­кает.

Парагномен описанный Bilikiewicz'eм и Brzezicki'м, так же как и «Sperrung», характерен для начала шизофренического процесса. Этим термином обозначается действие, возникшее под влиянием внезапного, необыкновенного, нелепого умозаключения. Во время совершения па­рагномена другие симптомы болезни еще не устанавливаются. Действие больного поражает своей непонятностью, неадекватностью ситуации. Оно не связано ни с нарушением сознания, ни с эмоциональным состоя­нием больного, а является следствием патологии мышления. Парагно­мен может, носить преступный характер. Bilikiewicz описал больного, который, находясь высоко на балконе многоэтажного дома, увидел про­ходящего внизу знакомого и позвал его, а так как тот не услышал, сбросил с балкона своего ребенка, «чтобы привлечь внимание» знако­мого.

Своеобразной формой патологии является паралогическое мышле­ние.

Под паралогическим мышлением иногда понимают отсутст­вие логики в мыслительном процессе, однако это не совсем так. При паралогическом мышлении не просто нарушается нормальная логичес­кая сущность умозаключений, а возникает иная, свойственная только больному, система логических построений. Например, больной, ударив­ший санитарку, раздававшую пищу, отвечает на вопрос, почему он это сделал: «У нее грязные руки!». Если идти путем обычной логики, то поступок его можно попытаться объяснить психологически: возможно, больному, показалось, что санитарка раздавала пищу грязными рука­ми. Однако, когда больного попросили подробнее объяснить свой по­ступок, оказалось, что руки санитарки не были грязными в обычном по­нимании, а были покрыты веснушками, которые отражали ее «внут­реннюю грязную сущность». Паралогическое умозаключение больного свидетельствует, с одной стороны, о патологии ассоциативного процес­са, а с другой — отражает нарушение целенаправленности мышления (символизм, аутизм). В данном случае можно говорить о шизофрени­ческом характере патологии мышления.

В цепи паралогических умозаключений могут быть использованы частично законы нормальной, здоровой логики, но вывод оказывается паралогическим. Больная Т. в разговоре с лечащим врачом жаловалась на ощущения шевеления мозга, причем связывала их с изменением солнечной активности, что действительно имело место в этом году.

Рассматривая патологию ассоциативного процесса по целенаправ­ленности, мы остановимся на патологической обстоятельности мышле­ния, персеверации, резонерстве, символизме и аутистическом мышле­нии.

1. Патологическая обстоятельность мышления, глав­ным образом, характерна для больных эпилепсией с изменением лич­ности и эпилептического слабоумия. Излагая события, больной застре-вает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложе­ния, делая его рассказ чрезвычайно длинным. Кроме того, нередко ре­чевая продукция таких больных характеризуется специфичными инто­нациями, растягиванием слова, изобилует уменьшительными терми­нами.

В литературе не уделяется достаточно внимания дифференцирова­нию различных вариантов детализации, между тем, с нашей точки зре­ния, этот вопрос представляет большой интерес для решения вопроса о диагнозе и прогнозе.

Кроме описанной выше патологической обстоятельности мышления, выражающейся в детализации изложения, по нашему мнению, следует выделить дементную и бредовую детализацию.

Дементная детализация является следствием того, что больной не может четко выделить, что является главным, основным в излагае­мом материале, и поэтому в его повествовании основная нить теряется в несущественных деталях. Чем более просто содержание и смысл из­лагаемых событий, тем легче испытуемый справляется с задачей.

Иной характер имеет детализация, обусловленная наличием у больного бредовых идей. Выявление такого рода детализации в мо­мент обследования больного должно насторожить врача и помочь вы­явлению бредовых идей. Бредовая детализация проявляется там, что больной все излагает последовательно и логично до какого-то этапа, потом проводит ряд как будто бы не относящихся к делу деталей, а да­лее вновь всё наминает излагать, последовательно. Например, боль­ной С, рассказывая, как ходил с женой в гости, все излагал без лиш­них подробностей, а момент, когда заходил в квартиру к родственни­кам, стал описывать детально: «Из квартиры № 7 (мимо которой он шел), пахло подгорелым луком, а на площадке, этажом выше, стоял мужчина, курил и смотрел в окно». Далее изложение вновь становится четко последовательным. Такое изложение должно наводить на мысль, что приводимым деталям больной придает какое-то особенное значение по бредовым мотивам. В последующем у больного С. удалось выяснить, что, по его мнению, в квартире № 7 была «явка агентов иностранной разведки», которая, якобы, хочет затянуть его в свои сети, а человек на площадке следил за ним.

Реактивная детализация связана с психической травмой и рас­пространяется только на описание психотравмирующей ситуации.

2. Персеверация представляет собой болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы. Персеве­рация может наблюдаться при поражении сенсорного речевого центра головного мозга (центра Вернике).

3. Резонерство — это патология ассоциативного процесса, ко­торая проявляется в склонности к бесплодному рассуждательству. Больной в своем повествовании пользуется декларативными заявления­ми, производит всевозможные абстрактные обобщения, приводит не­обоснованные доказательства. Так, например, больной С, инженер (ди­агноз — шизофрения), не работающий в течение года и отказывающий­ся получать пенсию, на предложение объяснить, почему он не работает, начинал говорить о том, что труд является благородным делом и все должны трудиться, но он не может работать, так как не находит места по специальности. Когда больного спросили, почему он не продолжал работать по специальности на прежнем месте, он отвечал, что «это очень хорошее место, и он сделает все возможное, чтобы там рабо­тать», однако «плохое состояние здоровья временно заставляет отды­хать, так как медицина придает отдыху большое значение». На вопрос, почему он отказывается от пенсии, больной заявил, что «он здоров и считает невозможным получать пенсию».

Некоторые зарубежные авторы (Linn и др.) не используют этот термин, а прибегают к понятиям «тангенциальное мышление» и «ин­теллектуализация мышления»,   подразумевая   под  тангенциальностью неспособность больного в своих рассуждениях придти к какому-то оп­ределенному логическому выводу, а под интеллектуализацией — склон­ность к употреблению высокопарных выражений, необоснованное при­менение научных терминов, философских рассуждений и громоздкость грамматического построения речи.

В выраженных случаях расстройства мышления по шизофреничес­кому типу резонерство доходит до уровня симптома монолога. Ogura предлагает три варианта симптома монолога:   1) монолог,  связанный с явлениями насильственности; 2) монолог с галлюцинациями; 3) моно­лог, связанный с идеями воздействия. В монологе обычно отражаются аутизм и паралогические компоненты мышления.

4. Символизм — это термин, известный не только психиатрам. В жизни человек постоянно пользуется различными символами. Так, символическими знаками, установленными автоинспекцией, руковод­ствуются водители и пешеходы на улицах города. Люди условились считать определенные знаки символом тех или иных понятий, например, черный цвет одежды у многих народов символизирует траур. Символи­ческие образы нередко встречаются в художественной литературе.

Символизм психически больного принципиально отличается от этой общепринятой системы символов тем, что больной с патологией мышления вкладывает в те или иные знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему, или, пользуясь категорией общепринятых символов, усматривает их там, где они не играют символической роли. На­пример, больная С. (диагноз — шизофрения) рисует квадрат, в квадра­те — круг, а в круге — иголка. Когда ее попросили объяснить рисунок, за­явила: «Это я в вашем каземате с приписанной мне шизофренией и с раненой душой». Больная Ч., при повторном посещении одних и тех же кинофильмов, обнаруживала   в них новые детали и новый смысл.

Рис. 39. «Разлука», символический рисунок больного шизофренией.

 

 

Рис. 40. «Мысль». Символический рисунок больного шизофренией.

 

Рис. 41   «Жизнь». Символический рисунок больного с истерической психопатией.

 

Рис. 42. Символические рисунки больного шизофренией.

Например, в фильме «Мост Ватерлоо» она отмечает такую деталь: когда герой фильма уходит на фронт, на нем белые перчатки, что, по мнению больной, означает, что он уходит из дома со светлыми надеж­дами, а, когда возвращается с фронта, на нем черные перчатки, кото­рые символизируют крах его надежд и разбитую любовь.

5. Аутистическое мышление характеризуется отрывом от ок­ружающей обстановки, погружением в мир воображения, фантастичес­ких переживаний. Этот термин был предложен Е. Bleuler'ом. Е. Kret­schmer писал, что в аутистическом мышлении, «как в сказке», сразу все становится возможным, сразу все, что насыщено аффектом и желани­ем, реализуется. Больной является Сократом, Профессором, Принцем. Миллионером, всем тем, кем он хотел быть в своей жизни».

Для аутизма может быть свойственно пребывание в мечтах наяву с необычными приятными желаниями, которым не противостоят помехи реального мира, но вместе с тем могут наблюдаться фантазии тревож­ного неприятного содержания. Аутистические переживания характерны не только для больных шизофренией. Они могут наблюдаться у шизоидных психопатов, при истерических сумеречных расстройствах созна­ния, раннем инфантильном аутизме Kanner'a. Необходимо также по­мнить, что сами по себе аутистические переживания, если они возника­ют изолированно, не всегда являются признаком заболевания.

При ювенильной шизофрении выраженные аутистические особен­ности мышления устанавливаются уже в раннем детском возрасте. Они проявляются в отсутствии достаточного контакта, упорном стремлении к уединению, своеобразном характере игр и фантазий.

Патология ассоциативного процесса никогда не ограничивается каким-либо одним признаком, и речевая продукция больного одновре­менно может отражать и резонерство, и символизм, и аутизм, и пара­логические особенности мышления. В речи такого больного появляются новые словообразования, словосочетания, недоступные фантазии здоро­вого человека. Например, больной Г. называл себя «начальником осо­бого бессмертия».

Переходя к патологии суждения, следует отметить, что бре­довые и бредоподобные идеи занимают среди прочих психопатологичес­ких симптомов наиболее важное место и в формировании многих синд-ромов играют ведущую роль.

К патологии суждения относятся навязчивые, сверхценные, бредо­подобные и бредовые идеи. Все эти симптомы по своим клиническим проявлениям, не говоря уже об этиологии и патогенетических механиз­мах, имеют ряд принципиальных отличий.

Навязчивые   идеи. К категории навязчивых состояний   отно­сятся навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания. страхи, действия.

Кардинальным отличительным признаком навязчивых состояний от бредовых, бредоподобных, сверхценных идей является критическое от­ношение больного к своим навязчивостям, чуждость их в отношении личности, иными словами, навязчивая идея — это неправильная мысль, нелепость которой больной понимает, но не может от нее избавиться. Одним из первых определение понятия о навязчивых представлениях дал Westphal: «Под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдаю­щего ими человека против и вопреки его желанию, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его, больной с постоянством признает их нездоровые, чуждые ему мыс­ли и сопротивляется им в своем здоровом сознании». Более точное оп­ределение навязчивостей приводится В. П. Осиповым, который вклю­чает все навязчивые явления в общее описание: «Под навязчивыми яв­лениями подразумеваются такие представления и идеи, страхи или фобии и влечения, которые возникают в сознании страдающего ими человека независимо и против его желания, неожиданно и часто внезапно, при­падочным образом, не находясь в видимой связи с содержанием   его мышления, и от которых он часто не в состоянии освободиться, несмот­ря на все усилия: возникая в теснейшей связи с эмоциональной сферой больного, они не вступают в ассоциативную связь с другими элемента­ми мышления, препятствуют правильному течению мышления и тормо­зят его, навязчивость явления, его болезненный характер, обыкновенно сознается больным, обнаруживающим критическое отношение к явле­нию, и определяется, как чуждый, несвойственный его мышлению...».

Хотя в настоящее время описание навязчивых состояний в разделе патологии мышления стало уже традиционным, вопрос о преобладании интеллектуальной или эмотивной патологии при этих состояниях очень долгое время оставался дискутабельным.

В немецкой классической психиатрии навязчивость длительное вре­мя рассматривалась как интеллектуальная патология (Westphal). Фран­цузские авторы, напротив, придавали основное значение в происхожде­нии навязчивостей эмоциональной патологии (Morel).

С. С. Корсаков высказал точку зрения, что при навязчивых состоя­ниях страдает как интеллектуальная, так и эмоциональная сфера: «...почти всегда то явление, которое мы называем «навязчивою идею», не есть только идея, а довольно сложный акт, в котором... мы можем найти и аффективное состояние, и побуждение».

В конце XIX столетия появилась работа P. Janet о психастении, и рамках которой он описывал навязчивые состояния. Несмотря на то, что Janet не сумел вскрыть механизм навязчивых состояний, его углуб­ленный клинический анализ навязчивых состояний был шагом вперед по сравнению со взглядами на этот вопрос Маньяна и Мореля. Еще ближе к современной трактовке навязчивых состояний подошли С. А. Суханов и П. Б. Ганнушкин, исследования которых по вопросу психастении 1902—1907 гг. до сего времени не потеряли своего значе­ния.

В своей работе «Клиника психопатии» П. Б. Ганнушкин подчерки­вает, что по своей «психопатологической сущности навязчивые состоя­ния неоднородны», а могут быть симптомами таких заболеваний, как шизофрения и эпилепсия, так и результатом развития некоторых групп психопатических личностей, «преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов».

Значительный вклад в изучение клиники навязчивых состояний внесен Д. С. Озерецковским, который в 1950 г. в своей работе «Навяз­чивые состояния» подверг углубленному анализу особенности обсессив­ного синдрома различной нозологической принадлежности. Автор отме­тил особенность клиники навязчивых состояний при психастении, ма­ниакально-депрессивном психозе, шизофрении, эпилепсии, анализируя имеющуюся по данному вопросу литературу и приводя собственные наблюдения.

Патофизиологические механизмы навязчивых состояний особенно подробно изучались отечественными исследователями. И. П. Павлов полагал, что в основе навязчивости лежит патологическая   инертность возбуждения, что является сходным с патофизиологическими основами бредовых идей. Сохранность критики к навязчивым идеям он объяснял меньшей, чем при бреде, интенсивностью патологического возбуждения и, следовательно, меньшей распространенностью зоны отрицательной индукции.

Навязчивые фобии, по мнению Ф. П. Майорова, являются следст­вием патологической инертности торможения. Е. А. Попов в происхож­дении контрастных навязчивых влечений придавал значение ультрапа­радоксальной фазе, а механизм навязчивых сомнений объяснял нали­чием конкурирующих между собой очагов возбуждения в коре голов­ного мозга.

Навязчивые явления разделяются на две группы: 1) отвлеченные, т. е. не вызывающие у пациента ярких эмоциональных реакций, навяз­чивые идеи и 2) образные, с тягостным для больного аффективным со­держанием навязчивости.

К отвлеченным навязчивостям относятся навязчивый счет, бесплод­ное мудрствование, воспоминание забытых названий, дат, терминов при относительно спокойном отношении пациента к их содержанию.

Чувственная, образная навязчивость включает различные контраст­ные представления, появление хульных мыслей, навязчивой неприязни к самым близким людям, что мучительно неприятно больному; навяз­чивые воспоминания отрицательно эмоционально окрашенных событий из жизни больного и т. д.

Навязчивые влечения, когда, вопреки воле, у больного появляется стремление совершать опасные для себя и окружающих действия и при­ходится прилагать усилия, чтобы сдерживать эти влечения.

Навязчивые сомнения, когда против воли пациента у него постоян­но возникают сомнения в правильности своих решений и действий.

Навязчивые фобии (страхи).

Ниже мы перечислим ряд разновидностей навязчивых страхов и влечений.

Агорафобия — навязчивая боязнь площадей, широких улиц. Акарофобия — навязчивый страх заболеть чесоткой.

Акрофобия — навязчивый страх.

Алгофобия — навязчивая боязнь боли.

Астрофобия — навязчивая боязнь грома, молнии.

Вертигофобия — навязчивый страх головокружения.

Вомитофобия — навязчивый страх рвоты.

Гематофобия — навязчивый страх крови.

Гидромания — навязчивое стремление прыгнуть в воду. Гинекофобия — навязчивая боязнь женщин.

Клаустрофобия — навязчивая боязнь тесноты.

Клептомания — навязчивое стремление красть.

Мизофобия — навязчивое стремление лгать.

Никтофобия — навязчивая боязнь темноты.

Оксифобия — навязчивая боязнь острых предметов.

Пиромания — навязчивая страсть совершать поджоги.

Октофобия — навязчивая боязнь пищи.

Танатофобия — навязчивый страх смерти.

Фобофобия — навязчивый страх страха.

Приводя указанные случаи навязчивости, мы не перечислили всех возможных вариантов навязчивых состояний, так как последние могут быть крайне разнообразными и иметь самые различные разновидности.

Так, например, больной М., обладающий тревожно-мнительным характером, после обморока в просторном зале музея стал испытывать в просторных помещениях с высокими потолками навязчивый страх об­морока, причем этот страх никогда не возникал ни на широких улицах, ни в маленьких комнатах.

Основные черты, определяющие навязчивые явления, находят свое выражение и в поведении больного: понимая нелепость своих навязчи­вых желаний, больной борется с ними или старается осуществлять их незаметно для окружающих. Больной Б. (из Новосибирска) страдал навязчивой мыслью, что автобус должен перевернуться на повороте с улицы Сибревкома на Красный проспект. Он понимал, что наклон почвы настолько мал, что не представляет опасности, но не мог спра­виться со своими страхами и, скрывая их от сотрудников, под различ­ными предлогами выходил из автобуса, шел остановку пешком и потом ехал дальше. У больной С. сформировался навязчивый страх попада­ния волоса в пищу. Эта фобия постепенно настолько генерализовалась, что больная перестала употреблять мясную и молочную пищу, опаса­ясь попадания шерсти животных.

Навязчивые действия также могут быть различными по своим прояв­лениям. Одни из них независимы от фобий. Это действия, совершаемые против желания, носящие характер волевых действий, ставших привыч­ными, от которых трудно избавиться. Например, стремление перебирать пальцами прядь волос у себя на голове. Другие навязчивые действия возникают одновременно с фобиями и носят название ритуалов. Ри­туальные навязчивые действия совершаются вопреки логике и доводам разума для преодоления навязчивых сомнений или предотвращения мнимого несчастья. При попытке избежать выполнения привычных ри­туальных движений больной, как правило, испытывает неприятные эмоциональные переживания, а выполнение ритуала дает, как правило, больному чувство облегчения.

Подытоживая сказанное, следует отметить, что навязчивые состояния чаще встречаются при функциональных расстройствах центральной нервной системы и наличие одних только обсессий не дает нам права считать состояние больного психотическим.

Указанное соображение подтверждает также и то обстоя­тельство, что больные в большинстве случаев реализуют свои на­вязчивые стремления только в том случае, если это не причиняет им пли окружающим серьезного ущерба, и навязчивые стремления больно­го, как правило, не представляют опасности для окружающих, а лишь тягостны для самого больного. Однако когда навязчивости возникают в рамках маниакально-депрессивного психоза или иных фазовых психо­зов, например, при так называемой навязчивой депрессии (по Е. С. Авербуху), возможна реализация вплоть до совершения само­убийства, поэтому следует с особым вниманием относиться к проявле­ниям навязчивостей, сочетающихся с какими-либо признаками депрес­сивного состояния.

Навязчивые идеи могут переходить в бредовые. Westphal отрицал такую возможность. Janet считал, что переход навязчивых идей в бре­довые происходит «чаще, чем это обыкновенно думают». Friedmann так­же не подвергал сомнению возможность такого перехода. В. П. Осипов указывал на то, «что навязчивые явления могут служить источником бредовых идей, переходя в последние».

Сверхценные идеи представляют собой аффективно насы-щенные стойкие убеждениями представления. Понимание их возможно при анализе жизни, круга интересов, ситуации, в которой находится па­циент.

Сверхценные идеи по своему содержанию не являются нелепыми, они не носят характера чуждости в отношении личности.

Jaspers считает сверхценные идеи всегда ложными. Однако глав­ное, что характеризует патологию при возникновении сверхценных идей, это не их содержание, а то большое место, которое они занимают в пси­хической жизни, чрезмерное значение, которое им придается. П. Б. Ган­нушкин считал склонность к образованию сверхценных идей характер­ной для определенных групп психопатов. Так, например, при характе­ристике группы параноиков он пишет: «Самым характерным свойст­вом параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее значе­ние, влияние на все его поведение».

Наиболее типичным содержанием сверхценных идей психопатов-параноиков П. Б. Ганнушкин считает мысль «об особом значении их собственной личности».

Другой группой психопатов, имеющих тенденцию к продуцирова­нию сверхценных идей, по мнению П. Б. Ганнушкина, являются фана­тики. Он пишет: «Фанатики, как и параноики, люди «сверхценных идей», как и те крайне односторонние и субъективные. Отличает их от параноиков то, что они обыкновенно не выдвигают так, как последние, на первый план свою личность, а более или менее бескорыстно подчи­няют свою деятельность тем или другим идеям общего характера». Сверхценные идеи, завладевшие личностью фанатика, базируясь на различных аффективных переживаниях, зачастую могут быть лишены четкой логической обоснованности, которую, по выражению П. Б. Ган­нушкина, заменяют «верой» в то, что им хочется (quod volumus, credi­mus)».

А. А. Портнов и Д. Д. Федотов отмечают, что в отличие от навязчи­вых идей «сверхценные идеи не сопровождаются тягостным чувством навязывания и желания освободиться от неправильного образа мышле­ния. Наоборот, строй мыслей и чувств подчинен одной идее, созвучен с ней».

Сверхценная идея не возникает обычно сразу в своем окончатель­ном варианте, а динамически, с течением времени, подвергаясь постоян­ной внутренней переработке под влиянием определенной аффективной реакции, проходит путь от вполне естественной реакции до подчиняюще­го себе все, трудно корригируемого убеждения, хотя принципиально воз­можна коррекция сверхценных идей при соответствующем изменении ситуации. Особенно трудно поддаются коррекции сверхценные идеи у психопатов-параноиков, оценивающих в сверхценном плане собствен­ную личность. В. Ф. Чиж пишет: «Обо всем, что не относится к его личности, параноик может судить правильно, но не может иметь пра­вильных суждений о собственной личности в ее отношении к другим людям...».

Сверхценные идеи при всей их стойкости коренным образом отли­чаются от бредовых как по механизмам возникновения и особенностям развития, так и в прогностическом отношении. По мнению А. В. Снеж­невского, «в отличие от бреда сверхценные идеи возникают как пато­логическое преобразование (нередко запоздалое) естественной реакции на реальные события. Для бреда же характерно с самого начала па­тологическое толкование действительности».

Сверхценные идеи не сопровождаются никогда такими значитель­ными изменениями личности, как бредовые, и даже без лечения при оп­ределенной благоприятной ситуации постепенно теряют актуальность и исчезают. Так, например, доминирующие и сверхценные идеи ревно­сти возникают обычно на почве реальных фактов; ложное сообщение об измене или действительная измена одного из супругов на какое-то вре­мя становятся актуальными, но, если не получают реального подкреп­ления, постепенно дезактуализируются и исчезают. А бред ревности, не­зависимо от реальной ситуации, возникает как патологическое убежде­ние в неверности, и реальная обстановка служит лишь материалом для патологической интерпретации.

Особенно сложной является судебно-психиатрическая оценка в слу­чаях преступлений с патологической мотивацией ревности. Н. Н. Тимо­феев и Т. А. Колычкова, анализируя указанный вопрос, отмечают, что ревность может возникать у здорового человека в виде доминирующей идеи, постепенно приобретая черты, ставящие ее на грань патоло­гии.

Близко к доминирующим идеям, по мнению авторов, стоит так на­зываемая «ревнивая гиперестезия», которая, по данным Марэ, приводя к соответствующим сновидениям, оставляющим последствия в бодр­ствующем состоянии, может служить предпосылкой для сверхценных идей ревности.

Наибольшую сложность представляет судебно-психиатрическая оценка сверхценных идей ревности, потому что трудно классифицируе­мы мотивы, определяющие поведение исследуемого: в одном случае они ближе к мотивации в параметрах нормальной человеческой психологии, в других — они существенным образом от нее отличаются.

Хотя мы упоминаем о формировании сверхценных идей у психопа­тических личностей и как форму проявления ситуационных реакций патология суждения такого характера может включаться и в структуру психотических картин различной нозологической принадлежности.

Бредоподобные идеи являются ложными умозаключения -ми, связанными с расстройствами воли, влечений, эмоциональными на­рушениями. Бредоподобные идеи могут возникать в структуре маниа­кальных и депрессивных состояний. Критика к бредоподобным идеям отсутствует.

Ближе всего в психопатологическом отношении бредоподобные идеи стоят к бредовым, от которых отличаются меньшим постоянством отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью сущест­вования и возможностью частичной   коррекции   путем разубеждения.

Бредовые идеи можно определить как возникающие в ре­зультате заболевания ложные умозаключения, к которым больной не­критичен.

Бредовые идеи занимают в разделе общей психопатологии ведущее место, определяют взаимоотношения больных с окружающим миром и являются основным или составным компонентом большинства психо­патологических синдромов, а также этот вид патологии обусловливает большинство правонарушений.

В процессе развития психического заболевания, протекающего с бредовым компонентом, бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию, и чем менее стремительно развивается заболевание, тем бо­лее отчетливо можно проследить этапы этой эволюции. Начальной ста­дией формирования бредового синдрома является бредовое на­строение, которое выражается в чувстве неопределенного внутренне­го беспокойства, в тревожном предчувствии беды, появляется насторо­женность, подозрительность, нарастает уверенность, что вокруг проис­ходят какие-то непонятные, опасные изменения.

Больные жалуются на то, что «вокруг все как-то изменилось», «что-то происходит». Более точное определение этих изменений являет­ся невозможным. П. П. Малиновский так описывает это состояние: «Не­дели за две, за месяц, за три месяца, иногда и более прежде явного бреда замечается: перемена образа мыслей, странности в характере, изменение привычек, раздражительность... воображение сильно разго­рячается». Эмоциональное состояние в этом периоде Matussek характе­ризует как «бредовое напряжение». Schneider говорит о «подготови­тельном поле», на фоне которого возникают уже расстройства мышле­ния по типу бредового восприятия. Под бредовым восприяти­ем понимается возникновение, наряду с обычным восприятием реально

существующего объекта, необычной, странной, не связанной логически с последним, идеи с характером особого отношения к больному. Так, например, больной С, увидев стоящую машину для развозки хлеба, приходит к заключению, что это имеет для него особое значение, ин­формирует об угрозе. Это значение всегда особого рода, имеет отноше­ние к сфере психического «я», по выражению Schneider'a, является свое­го рода «знамением», «посланием из другого мира», «высшей формой действительности». Во всех подобных случаях речь идет не об измене­нии самого восприятия, а о возникновении особого его значения, т. е. термин «бредовое восприятие» обозначает не расстройство восприятия, а нарушение мышления. Нарушение мышления этого типа может наб­людаться при шизофрении. Однако бредовое восприятие возможно и при токсических психозах, эпилептических сумеречных расстройствах сознания и др. Появляющаяся идея особого значения не может быть объяснена определенным эмоциональным состоянием больного, она не носит бредоподобного характера подобно, например, идеям самообвине­ния, греховности, возникающим у больных в депрессивной фазе маниа­кально-депрессивного психоза. Этому не противоречит то обстоятель­ство, что бредовому восприятию предшествует так называемое бредо­вое настроение.

Несмотря на определенные изменения в эмоциональной сфере, со­держание бредового восприятия не становится психологически понят­ным из характера эмоциональных изменений.

Bash рассматривает бредовое восприятие как своеобразную пато­логическую интуицию, проводя дифференциацию между ней и обычной физиологической интуицией. Автор считает, что основное различие заключается в том, что физиологическая интуиция может коррегиро­ваться — усиливаться пли наоборот — устраняться под влиянием фак­тов реальной действительности; по отношению к патологической интуи­ции, являющейся звеном бредового восприятия, коррекция невозможна.

Schneider подчеркивает, что ложные узнавания являются нередко бредовым восприятием, исключая иллюзии, возникающие на фоне рас­стройств сознания, например, делириозного типа.

В некоторых случаях бредовое восприятие возникает по типу вос­поминания, когда возникшему воспоминанию о каком-либо явлении или предмете придается особое значение. Так, например, Schneider при­водит наблюдение больного, который, вспомнив, что на вилках, какими он пользовался в детском возрасте, была выгравирована корона, при­шел к заключению о своем «высоком происхождении». Расстройства мышления такого типа Schneider относит к мнестическому бредовому восприятию.

Бредовое восприятие следует дифференцировать от символических переживаний, наблюдающихся у здоровых. Эти переживания могут зна­чительно усиливаться при неврозе навязчивых состояний, а также воз­никать в обостренном виде при некоторых психозах, включая шизофре­нию. Символическое значение выступает, как известно, при восприятии ряда предметов. Однако главным в дифференциальной диагностике с бредовым восприятием является то, что символика является обще­принятой, не содержит необычности, не соответствующей принятой об­ществом. Так, например, нельзя рассматривать в рамках бредового восприятия заявления о том, что «должно случиться несчастье, так как дорогу перебежала черная кошка».

Приобретая более очерченную форму, бредовое восприятие превра­щается в бредовое толкование, которое проявляется в том, что больной начинает трактовать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему. В дальнейшем происходит оформление бредовых соображений в систему бредовых идей — наступает кристаллизация бреда. Однако кристаллизацию бреда нельзя считать стабильным завершением дина­мического процесса, уже стройная система бредовых идей продолжает претерпевать изменения, нередко проходя через три этапа: паранояль­ный, параноидный, парафренный.

Паранояльный бред — это систематизированный бред без гал­люцинаций. Больной с паранояльный бредом широко использует в сво­их болезненных построениях реальные факты, освещая их под опреде­ленным углом зрения, его высказывания сопровождаются соответст­вующими эмоциями и нередко вызывают сочувствие у окружающих, вероятность, правдоподобность бреда усугубляет это впечатление.

Паранояльный бред может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, преследования, ревности, ипохондри­ческими и др. Например, больная Ш., преподаватель техникума, про­живающая в общей квартире, обвинила соседа в том, что он старается выжить ее из квартиры и с этой целью делает ей неприятности: портит дорогостоящие вещи, мешает спать и т. д. Сведения больной подтвер­ждали ее подруги. Делом этим занимался местком, товарищеский суд, администрация. Только через год, когда в бредовых высказываниях больной появились явные нелепости: «Сосед, несмотря на три замка, проник в комнату и равномерно укоротил ворс ковра», больную показа­ли психиатру и госпитализировали.

Еще более демонстративным примером того, как стройная система паранойяльного бреда превращается в параноидную систему, является следующий случай: больной П., фельдшер, поступил в психиатрическую больницу № 14 г. Новосибирска с диагнозом — шизофрения. Из направ­ления было известно, что в последние три месяца он постоянно обра­щается в различные учреждения с жалобами на врача, который его притесняет из-за какого-то изобретения. Больной рассказал, что он разработал «способ определения тяжести рентгеновского облучения по состоянию щитовидной железы». Из предъявленных им документов можно было понять, что он действительно внес предложение указанно­го выше содержания. Врач, на которого жалуется больной, якобы, до­могался соавторства в этой работе и после отказа стал «мстить» боль­ному различными способами, лишил отпуска, совместительства и т. д.

Рассказ «жертвы произвола» был настолько эмоционален, что вызывал сочувствие не только среднего персонала отделения, но даже некото­рых врачей, и только через три недели, когда заметили, что больной принюхивается к пище, которую ему дают, удалось выявить нелепые бредовые переживания больного — он считал, что врач хочет его отра­вить с помощью других сотрудников, «которые с ним в сговоре». Появ­ление нелепых бредовых идей преследования и отравления, вкусовых и обонятельных галлюцинаций изменило стройность паранояльных по­строений больного и сделало для всех очевидным бредовое проис­хождение его высказываний.

Параноидный этап харак­теризуется наличием бредовых идей, которые чаще не имеют до­статочно стройной системы. В боль-шинстве случаев бредовые пережи­вания сочетаются с галлюцинация­ми, особенно бред преследования, воздействия, отравления. По содер­жанию бредовые идеи чаще всего имеют характер персекуторных (направленных на причинение вре­да больному или его близким). Больные, при условии достаточной актуальности бредовых пережива­ний, деятельны. Действия их продик­тованы содержанием бредовых идей и могут представлять серьезную опасность для окружающих в тех случаях, когда в бредовой продук­ции фигурируют конкретные лица.

Если психическое заболевание имеет прогредиентное течение, то со Бременем бредовые переживания становятся все более нелепыми и от­рывочными, теряется их конкретная направленность и эмоциональная окраска, изменяется содержание — больной начинает высказывать бред величия, который строится главным образом на конфабуляторной осно­ве, а не на искажении и неверном истолковании реальных событий. Та­кой бред носит название парафренного. Парафренный этап пара­ноидной формы шизофрении характеризуется парафренным бредом, ко­торый, как правило, сочетается с характерными для шизофренического дефекта изменениями ассоциативного процесса (разорванность, резо­нерство, символизм). Больной Б. заявляет, что он виновник Отечествен­ной войны, властелин вселенной, что он может воскрешать мертвых, пишет труд. Речь больного, записанная дословно, представляет собой следующее: «Мои младшие штабные офицеры — это часовые солнца, затем моя жена — Земля, затем я сам — тюрьма, конвой, смерть. Это я сам в скромности, это мне не нужно, во-первых, я не заинтересован пи в какой жизни, я контролирую все, все миры, бываю на всех пла­нетах, но сам оттуда ничего не беру, я только лишь смотрю за поряд­ком,— значит я невиновен по отправке тех лиц под конвоем к Шах Абассу Чингисхана в карьер Кинак. Солнце это тоже разведчик, шпи­он, мой младший офицер, это генерал часовой».

Кроме описанного выше начала развития бредового синдрома, Schneider выделяет так называемый «приступ или вторжение бреда». Приступ бреда, в отличие от бредового восприятия, развива­ется без компонента воспринимаемого объекта. Бредовые идеи возника­ют по типу не связанного с чем-то определенным внезапно возникшего осенений, умозаключения. Как правило, по содержанию идеи носят ха­рактер бреда особых способностей, эротического бреда, преследования, религиозного призвания и т. д. В ряде случаев затрудняется дифферен­циальная диагностика с навязчивыми, сверхценными идеями. Нельзя обосновывать диагностику приступа бреда на основании невозможно­сти или, наоборот, вероятности содержания. Бредовые идеи, возник­шие по типу приступа бреда, так же часто, как и бредовое восприятие, имеют характер чего-то особенного, важного. Однако в отличие от бре­дового восприятия «особое значение» не означает ничего другого, как только особую важность, особую ценность для больного. Они, по мне­нию Schneider'a, мало свойственны шизофрении.

Рис. 43. Бред воздействия у больной с эпилептическим психозом.

По содержанию бредовые и бредоподобные идеи можно сгруппи­ровать следующим образом:

1) идеи величия;

2) идеи депрессивного характера;

3) персекуторная группа бреда;

4) примитивные бредовые идеи.

В группу бредовых и бредоподобных идей величия можно вклю­чить: бредоподобные идеи переоценки собственной личности при ма­ниакальных и гипоманиакальных состояниях; паралитический бред ве­личия; парафренный бред величия.

Разновидностями бреда величия также являются: бредовые идеи богатства, высокого происхождения и некоторые формы бреда изобре­тательства.

Содержание бредоподобных идей переоценки собственной личности в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакаль­ных состояний интоксикационного генеза достаточно характерно: муж­чины обычно говорят о своих необыкновенных возможностях и способ­ностях, утверждают, что обладают большей физической силой, чем это имеет место в действительности, хвастают своими спортивными успеха­ми и пытаются доказать свою состоятельность в этом отношении; жен­щины обычно переоценивают свои внешние данные, считают себя кра­савицами, высказывают убежденность, что окружающие мужчины влюблены в них и т. д. В ряде случаев основным мотивом высказыва­ний маниакальных больных становится возвеличивание своих профес­сиональных данных.

Бредоподобные идеи при маниакальных состояниях не содержат явных нелепостей, так как интеллектуально сохранный больной сам спо­собен до какой-то степени коррегировать свои бредовые высказывания в этом отношении, т. е. больной может утверждать, что он лучший спе­циалист в своем учреждении, наиболее способный студент курса и пр., но высказывания больного не достигают мировых и космических мас­штабов.

Паралитический бред величия. Название «паралити­ческий» связано с тем, что типичным примером такого бреда является бред величия при прогрессивном параличе. Бредовые идеи этого типа, в отличие от маниакальных, характеризуются громадностью, неле­постью: больной считает себя великим полководцем, гениальным уче­ным, миллиардером и т. д. (бред богатства обычно является вариантом именно такого бреда), больной называет астрономические цифры при­надлежащих ему денег, сокровищ, дворцов, автомобилей и т. п. Бредо­вая продукция содержит множество логических противоречий, которые фигурируют в его бредовых построениях. Указание на нелепость ут­верждений больного, попытка уличить его в противоречиях встречают с его стороны противодействие и непонимание.

Бред высокого происхождения в его первоначальном понимании, когда больные доказывали свое происхождение из графских и княжес­ких фамилий, в настоящее время в цивилизованных странах стал архо-измом, но видоизмененные формы этого бреда, когда больной считает себя сыном или братом руководителя государства, известного ученого, героя и т. п., встречаются. Главным образом эти бредовые высказыва­ния характерны для парафренного этапа шизофрении.

Парафренный бред, обладая той же громадностью и неле­постью, что и паралитический бред величия, отличается от последнего своей вычурностью, замысловатостью, наличием характерных для ши­зофрении особенностей патологии ассоциативного процесса. Для пара­френного бреда величия также характерен нелепый бред изобретатель­ства с резонерством. Больной часто пользуется символическими черте­жами и паралогическими обоснованиями чрезвычайной значительности изобретения.

Бредовые идеи депрессивного характера. Группа депрессивных бредовых идей представлена главным образом бредовы­ми идеями, которые не образуют самостоятельного бредового синдро­ма, а чаще всего являются компонентом депрессивного или депрессив­но-параноидного синдрома. К группе депрессивных бредовых идей от­носятся бредовые идеи самообвинения, греховности, самоуничижения, бред физического недостатка и многие варианты ипохондрического бреда — от катастезического до бреда Котара.

Бредовые идеи самообвинения выражаются в том, что боль­ной обвиняет себя в различных   неблаговидных  и преступных поступ­ках, нередко, особенно при депрессивной фазе маниакально-депрессив­ного психоза, прибегая к ретроспективному анализу всей своей жизни, чтобы найти свою вину. Такие больные требуют, чтобы их судили, кара­ли за совершенные ими «преступления» или пытаются сами наказать себя за них путем членовредительства или самоубийства. Бредовые идеи греховности во многих руководствах вообще не выделяются и представляют собой разновидность бреда самообвинения, их отлича­ет оттенок религиозности. Больные с такой формой бреда обвиняют себя не в преступлениях, а в грехах, а так как грех — категория более широкая, чем преступление, то и задача найти свою вину значительно облегчается.

Бред самоуничижения заключается в умалении больным сво­их способностей, уверенности в своей ничтожности, недостойности. Так как бредовые идеи самообвинения и самоуничижения обычно проявля­ются взаимосвязанно, поведение больного определяется теми и другими мотивами: например, больная А. (диагноз — инволюционная меланхо­лия) отказывается спать на кровати, питается хлебом и водой, требу­ет, чтобы у нее забрали все деньги и отдали в доход государства, стре­мится делать самую тяжелую и неприятную работу, мотивируя все это тем, что она сделала шесть абортов, за что ее следует судить, как де­тоубийцу и она недостойна пользоваться благами жизни.

Бред физического недостатка (дисморфофобия) прояв­ляется в убежденности больного в своей уродливости или наличии ис­ходящего от него дурного запаха. Эти бредовые идеи как бы заполня­ют промежуток в цепи между такими чисто депрессивными формами бреда, как самообвинение, и ипохондрическим бредом, который многи­ми авторами относится к параноидному синдрому.

Ипохондрические бредовые идеи чрезвычайно разнообразны.

1) Катастезический бред — это бредовая убежденность боль­ного в наличии у него какого-либо опасного заболевания, основанная на сенестопатиях, парестезиях или каких-нибудь ощущениях, исходя­щих из внутренних органов. Это вариант ипохондрического бреда ха­рактерен для депрессивно-параноидных состояний органической этио­логии.

2) Ипохондрические бредоподобные идеи психоген­ного происхождения характеризуются психологически понятны­ми связями с ситуацией. У этого варианта бредоподобных идей есть одна интересная особенность: упорно убеждая окружающих в своих соображениях, больной в какой-то степени питает надежду, что страш­ной болезни не окажется, что оставляет возможность для психотера­певтического воздействия. Бредоподобные и бредовые идеи психоген­ного происхождения могут до какой-то степени основываться на неве­жестве больного в вопросах медицины или строиться по типу сенситив­ного бреда отношения: врачи пошептались между собой, перешли на латынь и т. д.

3) Шизоформный ипохондрический бред отличается неле­постью логических построений, сопровождается резонерскими высказы­ваниями и элементами бреда воздействия.

4) Пресенильный ипохондрический бред нередко принимает характер нигилистического: «Внутри ничего нет, все органы сгнили, больной превратился в живой труп и пр.». В выраженных случаях этот бред носит название бреда Котара (Cotard), описан автором в 1880 г.

Ипохондрические бредовые идеи обычно высказываются больным на фоне сниженного настроения, и если они и не являются основным ингредиентом депрессивного синдрома, то органично включаются в кар­тины большинства депрессивных состояний, что дает нам право изу­чать их в группе депрессивных бредовых идей.

Персекуторные бредовые идеи. Термин «персекуторный», от слова преследовать, предложен Гризингером. Это наиболее обширная группа бредовых идей. В нее входят все бредовые идеи, пре­дусматривающие действия или стремления причинить вред, направлен­ные на больного. В этой группе представляется возможным выделить бредовые идеи преследования, отношения, значения, отравления, воз­действия, ограбления, ущерба.

1. Бред преследования — это наиболее типичный вариант персекуторного бреда. Достаточно ярко эта разновидность бреда пре­следования представлена при железнодорожном параноиде и алкоголь­ных психозах. Бредовые переживания больных с указанными заболева­ниями отличаются конкретностью, яркостью, относительной простотой фабулы. Например, больной Ч. в поезде заметил, что за ним следит группа лиц; по одежде и жаргону он догадался, что это воры. Он знал, что красть у него нечего, и решил, а точнее, понял из их разговоров между собой, что его принимают за переодетого милиционера и хотят зверски убить...

Наибольшую опасность для окружающих представляют больные с бредом преследования, когда наступает этап так называемого пре­следования преследователей. Так, например, больной Ш., страдающий алкогольным параноидом, электрик по профессии, чтобы уничтожить своих преследователей, на ночь включал около своего дома специально изготовленные ловушки, к которым он подключал ток высокого напря­жения, и только случайно его «деятельность» обошлась без человечес­ких жертв.

Бред преследования при шизофрении имеет обычно менее четкую фабулу, бредовые идеи отношения и значения имеют в его картине больший удельный вес, чем при указанных выше заболеваниях. Напри­мер, больной Ю. (диагноз—параноидная форма шизофрении) несколь­ко месяцев ездил по различным городам, спасаясь от преследования организации преступников, которые каким-то образом проведали о том, что он слабохарактерен, и решили вовлечь его в свою организацию. Своих преследователей он узнавал по особому тусклому взгляду. Под­нимая руку, они сигнализировали  друг  другу,  что не потеряли след больного. Приезжая в любой город, уже на вокзале он видел группу членов организации, которые пришли, заранее извещенные о его при­езде. Больной постоянно носил с собой нож и был госпитализирован, как социально опасный.

В ряде случаев при шизофрении больные не могут конкретно ука­зать, кто именно хочет причинить им зло, а говорят о том, что на рабо­те им специально подстраивают различные неприятности, выживают и т. п.

2. Бред отношения и бред значения характеризуются тем, что основным содержанием переживаний является ощущение себя центром внимания. Бред отношения и значения целесообразно рассмат­ривать в группе персекуторного бреда, так как патологическое отноше­ние к себе различных фактов чаще всего расценивается больными в от­рицательном плане (на него все смотрят осуждающе, намекают на его недостатки и т. д.). Только в редких случаях это внимание может быть расценено больным положительно. На определенном этапе бред отно­шения и значения так или иначе, в той или иной форме отражает пресле­дование. Разграничение бреда отношения и бреда значения весьма сложно, так как патологическое отношение к себе имеет место во всех случаях бреда значения.

На высоте болезненного состояния при наличии развернутой кар­тины бредовых идей отношения и значения вся окружающая обстанов­ка истолковывается больным в бредовом плане, и эти состояния неред­ко путают с нарушением мышления, так как больной, превратно ис­толковывая обстановку, не понимает, что происходит вокруг, и кажется растерянным.

Если больной спонтанно не высказывает бредовых идей, в ряде случаев они могут быть выявлены вопросами о значении самых как будто бы индифферентных вещей, например: почему его положили на эту кровать, а не на другую, или почему дали пижаму такого цвета? Например, больная 3. на первый вопрос ответила: «Кровать стоит близко от двери (дверь пожарного выхода) и через нее, наверное, за мной ночью придут».

3. Бредовые идеи отравления выражаются в болезненной убежденности больного в том, что его травят всевозможными способа­ми, добавляя яд в пищу, питье, лекарство и т. д., по сути дела являют­ся вариантом бреда преследования и нередко сочетаются с вкусовыми галлюцинациями.

Бредовые идеи отравления следует отличать от бреда порчи. Отли­чительным признаком этих двух видов бредовых идей является транзи­тивизм при бреде отравления и отсутствие его при бреде порчи, т. е. больной, продуцирующий бред отравления, всегда убежден, что яд, ко­торый подсыпали в пищу или применили иным способом, опасен для всех, кто будет употреблять «отравленные продукты», в то время как порча направлена только на больного и не опасна для других. Боль­ной С. утверждал, что почувствовал недомогание после того, как съел поданную женой «плохую сметану». Больной считал, что сметана не представляла опасности для других, а лишь для него, так как «над ней наговорили». Таким образом, в данном случае имело место возникно­вение бреда порчи, а не бреда отравления.

4. Бред воздействия характерен для выраженных этапов бо­лезни и редко встречается в начальных стадиях. Больной может ут­верждать, что он находится под действием чужой воли, что его мысля­ми управляют с помощью гипноза (бред гипнотического воздействия), узнают его мысли (симптом открытости), управляют его мыслями, чув­ствами, волей с помощью какой-то аппаратуры и т. д. Подробнее мы рассмотрим бред воздействия при рассмотрении синдрома «психическо­го автоматизма» Кандинского-Клерамбо.

Разновидностью бреда воздействия является бред физического воздействия. Больные, страдающие этой формой бреда, утверждают, что испытывают воздействие, направленное врагами на их тело, внутрен­ние органы. Они заявляют, что их уродуют, насилуют, жгут электри­ческим током, лучами, наполняют газом кишечник, желудок. Воздейст­вие производится с помощью современных, самых совершенных аппа­ратов, находящихся в руках преследующей их бандитской организа­ции, и т. д.

Под влиянием бредовых переживаний и связанных с ними тягост­ных ощущений больные впадают в состояние психомоторного возбуж­дения, совершают акты агрессии, производят суицидные попытки. Боль­ной Ж. (диагноз — шизофрения) набросился на лечащего врача с ку­лаками, пытался его душить. При выяснении причины акта агрессии выяснилось, что больной считает врача и еще «десять человек» виновными в муках, которые он испытывает: больной утверждает, что указанные лица насилуют его, и он испытывает соответствующие ощу­щения.

5. Бредовые идеи ограбления, ущерба характерны главным образом для старческих психозов. Хотя было бы неверно подходить к объяснению структуры бреда с точки зрения психологических крите­риев, в данном случае можно усмотреть определенную корреляцию меж­ду содержанием бредовых переживаний и возрастными изменениями характера у данных больных. Кроме того, возможно, что некоторая роль в формировании бредовых идей ущерба и ограбления принадле­жит расстройствам памяти (больной не помнит, куда положил или спря­тал свои вещи). Проявляются бредовые идеи ограбления и ущерба в болезненной убежденности больного, что его хотят ограбить, украсть у него ценности, одежду, хотят отнять дом или причинить какой-либо иной ущерб. Бред сопровождается тревогой, страхом. Объективно бред проявляется в поведении больных тем, что они не спят по ночам, при­слушиваются к каждому шороху, проверяют состояние запоров, прячут ценные вещи.

6. Бредовые идеи ревности. Отнесение бреда ревности к персекуторной группе бесспорно является правомерным, так как лю­бой случай бреда ревности в конечном итоге содержит в себе элементы преследования в широком смысле слова: «Жена или ее любовники со­бираются убить больного, отравить его и т. д.». В каждом случае бре­да ревности, как правило, имеют место и бредовые идеи отношения, значения, которым отводится хотя и второстепенная роль (они подчи­няются основной фабуле бреда — мотивам ревности), но тем не менее занимают в бредовых построениях довольно значительное место.

Рис. 44. Гипнагогические галлюцинации в состоянии похмелья с алкогольным бредом ревности.

 

Наиболее частым вариантом бреда ревности является алкогольный бред ревности. Своеобразием начала развития бредовых идей ревности часто является их появление только во время алкогольного опьянения. В конце рабочего дня после принятия дозы алкоголя, достаточной для развития опьянения средней степени, больной начинает подозревать жену в супружеской неверности. Обычная для опьянения расторможен­ность по-прежнему имеет место, однако вместо эйфории появляются мысли о супружеской неверности. Больной становится раздражитель­ным, предъявляет обвинения жене. Имеется склонность к анализу различных событий в совместной супружеской жизни, в которых боль­ные ищут доказательство измены.

Бредовые идеи ревности развиваются обычно постепенно. В начале алкогольные опьянения сопровождаются маловыраженной тема­тикой ревности, в дальнейшем, по мере продолжения злоупотреб­ления алкоголем, последняя становится все более выраженной и зани­мает основное место, в мыслительной продукции во время опьянения. После минования симптомов алкогольного опьянения у больных может появляться критика к высказываниям, им самим становится «стыдно» и непонятно поведение во время алкогольного рауша. Наступают сцены раскаяния, больные просят извинения, оправдываясь состоянием опья­нения, дают обещания больше не пить и т. д. В дальнейшем злоупот­ребление алкоголем продолжается, и снова во время алкогольного опьянения возникают бредовые идеи ревности, сопровождающиеся аг­рессивными действиями, избиениями жены, угрозами и т. д.

Нужно отметить, что в литературе при описании бредовых идей ревности последние обычно отождествляются с бредом супружеской неверности. В наблюдавшихся нами случаях бредовые идеи ревности не всегда были бредовыми идеями супружеской неверности. Некоторые больные ревновали своих любовниц, оставаясь совершенно спокойными в отношении жены, не обращая даже внимания при получении досто­верной информации о том, что жена отвечает ему тем же. Так, напри­мер, больной О., страдающий алкоголизмом в развитой церебрастени­ческой стадии, в состоянии опьянения, приехав домой к жене, вскоре становился беспокойным, тревожным, не находил себе места и в конце концов уезжал (даже в 2—3 часа ночи) к любовнице проверить, не из­меняет ли она ему. Вне алкогольного опьянения идеи ревности не воз­никали. Эти ночные проверки в состоянии легкого или среднего алко­гольного рауша стали постоянными. Больной не мог успокоиться, пока не убеждался в том, что ему не изменяют. Проверки проводились и по телефону несколько раз в течение ночи. В дальнейшем бредовые идеи усилились. В состоянии алкогольного опьянения, уезжая от любовницы домой, «опечатывал» ее квартиру, накладывая пломбу на дверь, а ут­ром приезжал проверить, не срывали ли пломбу.

В этом случае также отмечается возникновение бредовых идей рев­ности, прежде всего в состояниях алкогольного опьянения с последую­щим появлением критики к своим действиям. Дальнейшая динамика бредовых идей ревности заключается в усилении, с одной стороны, идей ревности в состоянии алкогольного опьянения, с другой — в со­хранении идей ревности и вне алкогольных опьянений, хотя в послед­них случаях они нередко вначале носят характер не бреда, а сверхцен­ных идей. Больные понимают, что их поведение неправильно, что у них нет достаточных оснований к ревности. Однако, несмотря на это, все мысли заняты только одним. Так, больной О. в дальнейшем буквально все дни проводил в мрачных размышлениях, уходил с работы. Если за­ставал свою знакомую на работе, становился тревожным, принимал алкоголь, после чего критика к идеям ревности совершенно исчеза­ла.

По нашим наблюдениям, в конце церебрастенической стадии алко­голизма, начале энцефалопатической бредовые идеи ревности не были связаны с обманами восприятия. Психологической основой бредовых идей ревности являлись вначале правильные наблюдения различных особенностей поведения, настроения женщины, к которой эти идеи воз­никали. Эти наблюдения сопровождались неправильной интерпретаци­ей. В глазах больного самые казалось бы незначительные события в каждодневной семейной жизни приобретают характер доказательств неверности. Слишком сердечное, теплое отношение супруги пли любов­ницы оказывается доказательством нечистой совести и обмана, делает­ся для того, чтобы усыпить бдительность больного. Попытки защиты или приведения доказательств абсурдности претензий только раздра­жали больных. Даже сами ссоры, скандалы, затеваемые больным, рас­ценивались как доказательства измены: «Со мной только ссоришься с другим отдыхаешь». Если женщина, для того чтобы избежать сканда­ла, который, как она уже знает, возникает всегда при попытках оправ­даться, молчит — это тоже говорит против нее. В дальнейшем происхо­дило распространение бредовых идей ревности на все периоды, вклю­чая периоды совершенной трезвости, и терялась связь возникновения бредовых идей непосредственно с опьянением.

В это время бредовые идеи носят уже нелепый характер. Больные утверждают, что, например, «последний ребенок на них не похож», что сосед бывает у жены во время его отсутствия. Открытое окно в сад воспринималось как доказательство измены. Больные тщательно изуча­ют постельное белье, исследуют все предметы туалета. Находя какие-либо пятна, воспринимают их как доказательство измены. В некоторых случаях больные брали с собой нижнее белье жены и приносили к ней на работу, демонстрируя администрации. Так, больной Т. принес на ра­боту жены ее трусы и показывал их ее сотрудникам, демонстрируя порванное место как доказательство развратного поведения супруги. В это время больные становятся чрезвычайно опасными и агрессивны­ми. Опасности больше всех подвергается жена, а затем мужчина, к ко­торому ревнует больной. Но в ряде случаев объектом агрессии оказы­ваются и случайные люди — прохожие, пассажиры городского транс­порта. Так, больной Т. несколько раз устраивал драки в трамвае, на­брасываясь на мужчин, которые «переглядывались с женой». Иногда в связи с постоянными скандалами наступал разрыв семейных отноше­ний. Жена убегала от мужа или выгоняла его из дома. Эти разрывы носили, однако, как правило, временный характер и через некоторое время наступало «примирение», после которого все начиналось снова. Уход мужа на другую квартиру не уменьшал, в таких случаях опаснос­ти совершения преступления по бредовым мотивам. Так, вышеописан­ный больной Т., будучи изгнанным из дома, продолжал время от вре­мени посещать жену и, наконец, однажды в состоянии опьянения звер­ски убил ее топором.

Согласно нашим наблюдениям, большое значение в генезе бредо­вых идей ревности у хронических алкоголиков имеют половые рас­стройства.

В этом плане представляют интерес данные об атрофии половых желез и аномалиях сперматогенеза у хронических алкоголиков, об оп­ределенном антагонизме между алкоголем и некоторыми половыми гормонами (Goldberg, Störtebecker, 1941; Lloyd, Williams, 1948; Aschke­nasy-Lelu, 1958 и др.).

Для хронических алкоголиков свойственно усиленное половое вле­чение в сочетании с импотенцией, а также в некоторых случаях за­держка эякуляции, являющаяся причиной большой длительности поло­вого акта, вызывающего раздражение женщины. Причины этого раз­дражения истолковываются больными в плане бредовых идей ревности. Если жена охотно соглашается на требования больного, последний рас­сматривает ее поведение как доказательство развращенности, похотли­вости. Если больной встречается с нежеланием и сопротивлением, он расценивает это как признак удовлетворенности жены другими мужчи­нами. Как правило, больные с развернутыми идеями ревности ведут длительные, бесконечные разговоры с женой, требуя признания в не­верности. Это фактически единственная тема, которая по-настоящему их интересует. Чаще всего финалом таких «собеседований» является избиение жены и детей. В этом состоянии всегда существует реальная возможность совершения убийства. Среди наблюдавшихся нами 50 больных с бредом ревности алкогольного происхождения 23 пытались совершить убийства, а один его совершил.

По мере прогрессирования алкоголизма больные становятся все более грубыми в домашней обстановке. Это не мешает им, впрочем, быть в достаточной степени любезными по отношению к своим знако­мым на работе, собутыльникам и друзьям. По образному выражению Llopis'a, алкоголик с бредом ревности напоминает двуликого Януса со страшным лицом, направленным к семье, и вторым, улыбающимся и симпатичным, — к обществу. Это своеобразие клинической картины приводит иногда к тому, что после госпитализации больного в психиат­рическую клинику начинаются ходатайства различных лиц, знакомых и друзей больного, утверждающих, что он совершенно здоров и нужда­ется в немедленной выписке. Больные могут довольно умело диссиму­лировать бредовые идеи или рассказывать о супружеской неверности, приводя фабулу, находящуюся в границах возможного. Все эти факто­ры могут приводить к преждевременной выписке больных, которая час­то кончается трагически.

По-видимому, в практике диагностики и лечения больных с алко­гольным бредом ревности необходимо обязательно иметь в виду, что так называемые объективные сведения о поведении жены больного обычно представляют собой распространяемые им же самим   фрагмен­ты бреда. Нужно также в связи с изложенным подчеркнуть и такую особенность в поведении данной категории больных. На высоте бреда ревности они становятся демонстративно откровенными насчет «рас­пущенности» своих жен. Стимулом их поведения становится деятель­ность по «разоблачению» жен, причем бросается в глаза несоизмери­мость этой деятельности с элементарными вопросами семейной чести. Больные становятся крайне навязчивыми с разговорами об изменах жены, при этом нарушается чувство такта и естественной стыдливости. Разговоры случайных лиц о том, как ведет себя жена, изобилуют весьма прямолинейными наводящими вопросами и носят скорее харак­тер старательного оповещения о «распущенности» жены в самых ин­тимных деталях. Создается впечатление, что очень часто такие разгово­ры являются самоцелью для алкоголиков с бредом ревности. Они как бы смакуют бесконечные сексуальные тонкости своего бреда, находя в этом мучительное удовлетворение, которое поддерживает их в посто­янно напряженном эмоциональном тонусе.

Больной П. злоупотребляет спиртными напитками более 15 лет, последние пять лет выражен синдром похмелья, ранее психически не болел. На производстве считается хорошим специалистом. В течение трех последних месяцев ревнует жену, которая работает в столовой, к ее начальнику, следит за ней, проверяет белье, осмат­ривает сумочку жены, обнаружив там какие-либо старые бумажки, складывает обрыв­ки, пытаясь установить текст. Обманом заманил жену на автомобильную прогулку в лес и там, жестоко избив резиновым жгутом, добился «признания», после чего об­ратился в товарищеский суд по месту работы жены. Когда жена перешла на работу в другую столовую, стал утверждать, что она изменяет ему с клиентами прямо на столах, сразу после закрытия столовой. Тени под глазами у жены, морщинки и т. п. приводит как доказательство ее развратных действий.

При диагностике бредового синдрома ревности всегда приходится сталкиваться с необходимостью дифференциальной диагностики с обыч­ной «физиологической» ревностью, свойственной многим людям. Мы полагаем, что идеи ревности, очевидно, носят характер психической па­тологии, бреда, если они исходят прежде всего не из действительных фактов, а из внутренних переживаний, с точки зрения которых расцени­вается вся реальная действительность. Это, между прочим, не значит, что бредовые идеи ревности обязательно должны совсем не соответст­вовать действительности, быть полностью ложными. Они всегда ложны по механизмам своего возникновения, но, конечно, могут случайно от­ражать реальные формы измены жены. Таким образом, установление самого факта супружеской неверности совершенно недостаточно для признания идей ревности непатологичными. Если больные даже узнают о действительно имевших место фактах супружеской неверности и адек­ватно на них реагируют, вместе с правильной интерпретацией в случае бреда ревности имеется и ложная. Здесь важно то, что реальные моти­вы для ревности действительно могут иметь место (их появление часто обусловливается поведением больного) и больные могут их устанавли­вать или нет, но, кроме того, у них всегда основное значение приобре­тают фантастические идеи, исходящие из внутреннего душевного мира и не корригируемые даже при наиболее благоприятной внешней обста­новке, при полном отсутствии реальных мотивов для ревности. Таким образом, могут иметь место случаи, при которых обоснованная рев­ность сочетается с бредовыми идеями ревности. Мы подчеркиваем это обстоятельство, так как, к сожалению, иногда врачи-психиатры полага­ют, что достаточно установить факт супружеской неверности, чтобы тем самым прийти к заключению об отсутствии психического заболева­ния у мужа, который часто склонен объяснять злоупотребление алкого­лем тем, что «жена своим поведением заставляет его пить». Приходит­ся считаться и с той возможностью, что, запуганная угрозами, жена в разговоре с врачами может значительно смягчать краски, скрывать наиболее выраженные факты психической патологии супруга. Все это требует крайней осторожности при решении вопроса о диагнозе в свя­зи с той опасностью, которую больной с бредом ревности представляет для семьи.

Поведение жены ни в коем случае не является доказательством на­личия" или отсутствия бредовых идей ревности у мужа. Решающее зна­чение имеют сами механизмы возникновения этих идей, выявляющиеся в обосновании больными своих убеждений. В этом смысле особенно убе­дительны случаи, когда больной с развитым бредом ревности не заме­чает или не реагирует на действительно имеющие место измены. Вместе с тем он весь поглощен воображаемыми изменами жены, продолжает в обычном бредовом плане проверять у жены белье, половые органы, внезапно приходить домой, чтобы установить, дома ли жена, встречать ее с работы и т. п. Таким образом, сущность алкогольного бреда рев­ности, как и любого бреда, подчеркивается беспредметностью подозре­ний, переключением в этом смысле внимания больного с действитель­ных событий на воображаемый бредовый мир, известной парадоксаль­ностью. Картина поведения больных характеризуется тяжеловесностью, нелепой умозрительностью. Больной с алкогольным бредом ревности обычно конкретно называет своих воображаемых соперников, нередко насчитывая таковых несколько десятков. На высоте бреда больные счи­тают, что любой, даже кратковременный (на 3—5 минут) выход жены из дома — это уже coitus с кем-либо из них. Иногда больные ведут «учет похождений» своих жен.

Вместе с тем бредовые идеи ревности хронических алкоголиков нельзя, с нашей точки зрения, объяснить только повышением либидо и уменьшением сексуальной потенции. В пользу этого говорит прежде всего тот факт, что бредовые идеи ревности возникают часто до разви­тия импотенции. Более того, больные в это время ведут чрезвычайно интенсивную половую жизнь. Жены наблюдавшихся нами больных ут­верждали, что у мужей развилась неумеренная сексуальность, стремле­ние к очень частым половым сношениям. В дальнейшем, после разви­тия импотенции, больные заставляли жен выносить иногда очень дол­гие безрезультатные попытки к половой близости, а затем   обвиняли жен в том, что они не могут возбудить их, так как «растратили свою любовь» для других мужчин, которые их сексуально удовлетворяли. Следует отметить, что если бредовые идеи ревности возникали до раз­вития явлений импотенции, больные, не переставая ревновать жен (ре­же любовниц), сами часто охотно вступали в случайные половые связи. Это во многом было связано с характерологическими изменениями ал­когольной этиологии — расторможенностью, отсутствием сдерживаю­щих начал, эгоцентризмом, значительным снижением морально-этичес­кого уровня.

Lagache считает, что причиной измен алкоголиков с бредом ревнос­ти является стремление к разрядке, «облегчению», чтобы не остаться в долгу перед женой.

В наших наблюдениях мы не встречались с такого рода объясне­ниями. Часто создавалось впечатление, что мысли об изменах жены во многом были связаны с собственным поведением. По этим мотивам у больных наблюдалось перенесение своего поведения, связанного с ал­когольными изменениями, на жену, которая тоже рассматривалась в плане реальной возможности измены. В последующем больные вклю­чали в бредовые идеи не только жену, они считали, что многие из ок­ружающих лиц также «занимаются развратом». Сюда включались прежде всего лица, имеющие какое-то отношение к жене — ее сестры, подруги, даже дети. Больные в далеко зашедших случаях бреда ревно­сти считали, что жена изменяет им с сыновьями, братьями, отцом. В этих случаях у самих больных возникали кровосмесительные тенден­ции. Нами наблюдались больные, пытавшиеся изнасиловать собствен­ных дочерей. В то же время они ревновали своих жен к сыновьям. Та­ким образом, больные переносили на других свои собственные сексу­альные стремления и признаки моральной дегенерации.

Исследуя эту группу больных, нельзя не вспомнить концепцию Schroeder'a, который считал, что усиление сексуальности у алкоголиков должно рассматриваться как признак дефекта, слабости, обеднения содержания мышления, интересов, потери сдерживающих начал, что свидетельствует об общем маразме и указывает на развитие мозговых повреждений алкогольного генеза. Schroeder сравнивает усиление сек­суальных тенденций, развивающееся у алкоголиков, с повышением сексуальности при состояниях нарушенного сознания и при различных врожденных или приобретенных дефектных состояниях (идиотия, се­нильные психозы и т. д.).

Можно полагать, что для развития алкогольного бреда ревности необходимо снижение высших психических функций, уменьшение конт­роля над поступками, освобождение автоматизмов, а также изменение самих половых функций.

Судебно-психиатрическая оценка опасных действий по мотивам ал­когольного бреда ревности в определенных случаях, по мнению Н. Н. Тимофеева, менее сложна, чем при сверхценных идеях аналогич­ного характера. Он пишет: «Патологическая мотивация при бреде рев­ности ясна, так как при сверхценных идеях аналогичного характера. Он пишет: Патологическая мотивация при бреде ревности ясна, так как при возникновении бредовой настроенности, пройдя эту фазу, в периоде формирования бреда больной ведет себя довольно типично: сначала он выступает как «следователь», затем как «судья» и испол­нитель приговора (убивает), во всем руководствуясь только патологи­ческими переживаниями (бред, галлюцинации)».

Несколько иную картину имеет бред ревности при шизофрении. В этом случае фабула ревности как бы проступает через фильтр иных бредовых идей, и вывод об измене представляется неожиданным и вы­чурным. Например, больной В. сделал вывод о неверности жены на ос­новании того, что проходящий мимо дома мужчина плюнул в сторону окна, у которого стояла жена больного. Логическая цепь такова: «Раз он плюнул в сторону жены, значит она такая распутница, с которой не то что жить, но и стоять-то рядом противно — значит все знают, что она ему изменяет!». Бредовые идеи ревности при шизофрении не сопро­вождаются столь значительной актуальностью поведения больных, как при алкогольном бреде ревности. Часто больные вообще не говорят конкретно о предполагаемых любовниках и не предпринимают попы­ток «разоблачать» жену. В то же время, наряду с бредовыми идеями ревности, нередко устанавливаются идеи преследования, отравления, воздействия. Так, наблюдавшийся нами больной П. (диагноз — шизо­френия) считал, что жена ему с кем-то изменяет и старается избавить­ся от него, подсыпая в пищу яд. Больной прекратил питаться дома, не пользовался даже водопроводной водой, и в то же время продолжал жить с женой, не устраивая никаких скандалов.

К примитивным бредовым идеям следует относить бредовые идеи колдовства и одержимости, которые в настоящее время встреча­ются у нас чрезвычайно редко. Уменьшение частоты идей колдовства и одержимости отражает, очевидно, глубокие социальные изменения, научно-технический прогресс, произошедшие в нашей стране.

Бредовые идеи колдовства проявляются в болезненной убеж­денности больного, что на него действуют путем колдовства, эта форма бреда является по существу архаической и ведет свои истоки с тех вре­мен, когда существовали суеверия о возможности колдовства.

Бред одержимости проявляется в патологической убежденнос­ти больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо. Если больной считает, что это существо управляет его мыслями, волей, чув­ствами, то можно отнести такой бред к психическому автоматизму Кандинского-Клерамбо. Религиозная тематика бреда в настоящее вре­мя также стала относительно редкой.

По вопросу оценки бреда одержимости как психопатологического симптома в психиатрической литературе нет единого мнения. С. С. Кор­саков называет идеи одержимости ложными бредовыми идеями и пола­гает, что они основаны на аллергическом истолковании различных бо­левых ощущений.

В. П Сербский описывает бред одержимости бесом в рамках бре­да физического воздействия.

Bumke трактует бред одержимости как иллюзорное искажение раз­личных висцеральных ощущений.

В. А. Гиляровский полагает, что бред одержимости свойственен при­митивным малоразвитым людям, он описывает его в рамках бреда гип­нотического воздействия и указывает на его тесную связь с иллюзиями и галлюцинациями.

Е. Н. Каменева считает термин «внутренняя зоопатия», которым обозначали бред одержимости Дюпре и Леви, слишком узким, так как больные могут говорить о вселении не только животных, но и других существ: демонов, нечистой силы и т. п.

А. В. Снежневский расценивает высказывания больных относитель­но одержимости как признак висцеральных галлюцинаций.

Н. А. Рахманов отмечает сочетание бреда одержимости при шизо­френии с обонятельными галлюцинациями.

Более органично связан с галлюцинациями, главным образом так­тильными, так называемый бред одержимости кожными паразитами. Клинически этот синдром определяется убеждением больных, что у них под кожей ползают различные насекомые.

Кроме приведенных выше групп бредовых идей, можно упомянуть относительно редкие формы бреда, как, например, бред любовный, который, хотя и представлен эротической тематикой, в большинстве случаев является разновидностью бредовых идей отношения; бред ме­таморфозы, когда больной считает, что превратился в животное, птицу, предмет и т. д. Этот бред, по-видимому, тоже является архаическим, так как мы скорее можем встретить его на страницах сочинений Эдга­ра По, чем на листах историй болезни. В нашей практике мы встречали только один случай такого бреда в 1954 г., когда больной П. утвер­ждал, что он стал паровозом.

Бред интерметаморфозы не является столь редким, но его более целесообразно рассматривать в разделе синдромов, так как он известен под названием синдрома Капгра.

И, наконец, бред малого размаха и психогенные бредовые идеи типа бреда преследования тугоухих и бреда в иноязычном окружении не представляют по содержанию какой-либо качественно новой формы бреда, а являются разновидностями персекуторного бреда, главным образом, бреда преследования.

Рассматривая синдромологию патологии мышления, следует спе­циально остановиться на синдромах Кандинского-Клерамбо, Котара, Капгра.

Синдром Кандинского-Клерамбо. Описывая синдром психического автоматизма в разделе патологии мышления, мы должны оговориться, что указанный симптомокомплекс, безусловно, не ограни­чивается только упомянутой сферой психической деятельности. По оп­ределению А. В. Снежневского,   синдром   Кандинского-Клерамбо воз­никает без помрачения сознания и характеризуется совокупностью взаимосвязанных симптомов — псевдогаллюцинаций, бреда преследо­вания и воздействия, чувства овладения и раскрытости. Для него ти­пично отчуждение, чувство утраты принадлежности себе собственных психических актов, переживание постоянного влияния посторонней, дей­ствующей извне, силы. Классическое описание псевдогаллюцинаций, составляющих один из основных компонентов синдрома, дано русским психиатром В. X. Кандинским в 1885 г. В своей работе «О псевдогаллю­цинациях» В. X. Кандинский подверг анализу все существующие в ми­ровой литературе представления о псевдогаллюцинациях, на основании собственных наблюдений он доказал неправильность взглядов Баярже, Кальбаума, Хагена и дал описание псевдогаллюцинаций, которое опре­делило все последующие представления по вопросу псевдогаллюцина­ций и не потеряло своей актуальности до наших дней. Как протекаю­щие одновременно с псевдогаллюцинациями, Кандинский выделил и ис­следовал все родственные им расстройства: насильственное представ­ление («деланные мысли»), «внушенные мысли», «вкладывание мысли», «эхо мысли», «чувство внутренней раскрытости», «насильственные чув­ствования».

Чувство овладения, явления воздействия также впервые описаны Кандинским. Используя описание психических галлюцинаций Баярже, вербальных галлюцинаций Сегласа и исследование Кандинского о псев­догаллюцинациях, канадский психиатр Клерамбо (Clerambault) в 1920 г. выделил синдром психического автоматизма. По Клерамбо, синдром психического автоматизма включает в себя автоматизмы трех видов: чувствительный, двигательный и высший, психический или идей­но-словесный, при котором больной ощущает себя автоматом, управ­ляемым со стороны, а свои действия воспринимает как независимые от своей воли, чуждые своему «я». К чувственному автоматизму он относил различные алгии, парестезии, сенестопатии; к двигательному — насиль­ственные импульсивные движения, насильственные жесты, гримасы и гиперкинезии; к высшему психическому автоматизму, кроме псевдо­галлюцинаций, относил внушенные, подставленные, вынужденные мыс­ли, наплыв, повторения, «эхо мысли», смыкание мыслей, безгласное развертывание воспоминаний, немотивированное чувство симпатии и ан­типатии, сюда же он относил исчезновение мыслей, задержки в мышле­нии и т. д.

Вышеизложенный синдром Клерамбо назвал синдромом «с» — синд­ромом паразитизма. Он утверждал, что для развертывания бредовых идей на основе психического автоматизма необходима соответствую­щая параноидная уготованность в характере больного. Клерамбо объ­яснял феномен психического автоматизма «нарушением интранейрон­ной хронаксии и наслоением двух эквивалентных кругов возбуждения в центральной нервной системе».

Ряд ученых, основываясь на специфическом признаке психического автоматизма Клерамбо, что больной  оценивает эти   явления как автоматические, как нечто не принадлежащее ему, его личности, стали на­зывать этот синдром «депоссесионным» (LevyValensi), т. е. созна­ваемый автоматизм без сознания больным патологического его проис­хождения; «синдромом отчуждения» (А. А. Меграбян); «чувством овла­дения» (Janet); «бредом воздействия» (Е. Н. Каменева).

Начиная с 1929 г. А. Л. Эпштейн, затем А. А. Перельман, В. А. Ги­ляровский предложили симптомокомплекс психического автоматизма называть «синдромом психического автоматизма Кандинского-Кле­рамбо».

В настоящее время общепринятой стала классификация симптомов психического автоматизма по А. В. Снежневскому:

1. Ассоциативный автоматизм — насильственно возникающий на­плыв мыслей: мышление помимо воли, непроизвольный наплыв мыслей и образов (все это относится к ментизму); возникновение чужих, сде­ланных мыслей, подстроенных представлений, повторение окружающи­ми мыслей больных, известность окружающим этих мыслей (симптом открытости), отнятие мыслей, их насильственное перебивание; сделан­ные образные воспоминания (симптом развертывания воспоминаний); показывание сновидений; звучание или звучащие повторения собствен­ных или сделанных мыслей («эхо мысли»); превращение мышления во внутреннюю речь.

Больные мысленно общаются со своими преследователями, они ве­дут с ними дискуссии, получают ответы в виде беззвучных «шепотных» или «громких» мыслей, внутренних голосов и т. д.

К ассоциативному автоматизму относятся все виды псевдогаллюци­наций и отчуждения эмоций.

2. Сенестопатический автоматизм выражается в разнообразных, крайне неприятных тягостных ощущениях, которые возникают с чувст­вом, что они специально вызваны с целью воздействия; сюда же отно­сятся псевдогаллюцинации обоняния и вкуса.

3. Кинестетический автоматизм — отчуждение движений и дейст­вий. Все совершаемые движения и действия осуществляются не по соб­ственной воле, а в результате воздействия со стороны. Под влиянием извне поднимаются руки, скашиваются глаза, поворачивается голова к этому же виду автоматизма относятся и речедвигательные галлюцинации.

Явления психического автоматизма сопровождаются систематизи­рованным бредом преследования и воздействия, нередко сочетаются с транзитивизмом — убеждением, что их родственники, соседи по пала­те, персонал испытывают то же воздействие, что и они.

Рассматривая патофизиологические механизмы психического авто­матизма, большинство отечественных исследователей отводят решаю­щую роль очагу патологической инертности и фазовым состояниям (ультрапарадоксальная фаза).

В отношении динамики синдрома Кандинского-Клерамбо А. В. Снежневский, С. В. Курашов, М. Г. Гулямов отмечают   следую­щее: вначале появляется ассоциативный автоматизм (начиная с яв­лений ментизма до отнятия мыслей, потом псевдогаллюцинации и «эхо мысли»); затем чувствительный автоматизм и самым последним появ­ляется кинестетический.

При шизофрении синдром Кандинского-Клерамбо в основном встречается в структуре параноидного синдрома параноидной формы. По мере развития бреда параллельно развивается и усложняется рису­нок психического автоматизма.

В современной психиатрической литературе описание психического автоматизма встречается в клинической картине большинства нозологи­ческих форм, но данных о его специфике в зависимости от этиологичес­кого фактора еще недостаточно, хотя ряд указаний в этом направлении имеется. Если рассматривать этот вопрос в хронологическом порядке, то следует указать, что Клерамбо относил психический автоматизм к симптоматике экзогенных психозов, a Gruhle, Kronfeld, Jaspers вновь причислили его, по выражению Mayer-Gross'a к «шизофреническому реквизиту». Позднее, в работах Р. Я. Голант, В. И. Аккермана, П. Я. Ермакова, Л. К. Хохлова, А. Н. Покровского, М. Г. Гулямова и др. синдром психического автоматизма описан при самых различных нозологических формах. Р. Я. Голант полагает, что специфичным в синдроме Кандинского-Клерамбо при эпидемическом энцефалите является отсутствие бредового толкования псевдогаллюцинаций и бре­довых идей воздействия. А. Н. Покровский в своей статье «К вопросу о синдроме Кандинского при хроническом алкоголизме» указывает на возможность психического автоматизма при алкогольных психозах. Л. К. Хохлов считает, что психический автоматизм при алкогольных психозах в феноменологическом отношении практически не отличается от шизофренического, дифференциальную диагностику он строит на симптомах, обрамляющих автоматизмы.

Более подробно вопрос изучался М. Г. Гулямовым, который при­ходит к выводу, что синдром психического автоматизма не является специфичным для какой-либо нозологической формы, но в изученных им нозологических формах синдром психического автоматизма имел определенные различия. При алкогольном делирии особенности синдро­ма психического автоматизма сводятся к фрагментарности, кратковре­менности и его зависимости от характера помрачения сознания (амне­зия симптомов психического автоматизма по выходе из болезненного состояния при делириозном варианте и сохранности их в памяти при онейроидном варианте). При остром алкогольном галлюцинозе явления психического автоматизма в форме ассоциативного и сенестопатическо­го кратковременны, а кинестетический — отсутствует. При затяжных и хронических алкогольных психозах, протекающих с бредовыми идея­ми, сохраняется целостность синдрома Кандинского, при этих же фор­мах, протекающих без бреда, отсутствует сенестопатический автома­тизм; последняя особенность характерна и для гриппозных психозов, где, несмотря на наличие обманов   чувств,   явлений ассоциативного и кинестетического автоматизмов, бредовые идеи, в том числе и воздей­ствия, не возникали. М. Г. Гулямов отмечает также взаимозависимость между тяжестью патологического процесса и выраженностью явлений психического автоматизма.

Синдром Котара (Cotard). Этот синдром был описан в кон­це XIX века французским психиатром Cotard'ом под названием «délire de négation